近治高某，男，65岁，体力劳动者。于2011年1月13日外出受寒后出现恶寒、发热、头身疼痛，自服“去痛片”2片，“新康泰克”1粒，“罗红霉素”4粒，当晚汗出、热退、痛止，但突发眩晕，不敢少动。至次日下午眩晕渐止，但气短不足以吸，胸闷、乏力，时有咳嗽。于2011年1月15日至其家中诊治。诊见：面暗体瘦，语声无力，卧床懒动，动则气短，胸闷时咳，痰不多，脘腹无不适，知饥，进食尚可，大便少。无恶寒、发热，无明显汗出，头有昏沉感。口中和，不喜饮。舌质淡暗苍老，舌苔白，脉沉细缓。既往有咳嗽宿疾。综合起病、脉证，考虑过汗损伤胸中大气，辨证为大气下陷，肺气不利证。治以益气升陷，佐以通调肺气为法。方用升陷汤加减。肺气不利，且兼顾宿疾，加杏仁、陈皮;体弱无热，不用知母。处方：生黄芪30克，桔梗9克，升麻6克，柴胡6克，炒杏仁12克，陈皮9克。4剂，水煎服。
上方服1剂则气短明显减轻。服4剂诸证俱失，恢复劳动。
本案诊后，笔者突发奇想，如果李东垣遇到大气下陷证，该如何处方呢?果真如张锡纯所说“是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷，故方中用白术以健补脾胃……”吗?
升陷汤的由来
“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”语出《灵枢·五色篇》。张锡纯作解为：“以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎?大气既下陷，无气包举肺外以鼓动其闟辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也。”张氏基于“诚以医者以挽回人命，为孜孜当尽之天职，至遇难治之证，历试成方不效，不得不苦心经营，自拟治法”，在临证中发明大气下陷证，创立升陷汤方。
《医学衷中参西录》：“升陷汤：治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘;或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种症状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。”“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉(去净核)数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹气坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作两钱。”“至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。”
升陷汤所治
非由“内伤脾胃”而生
理论上讲，张锡纯所讲“大气”也属于李东垣所讲的“胃气”范畴。《脾胃论》：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也;又天气、人气、地气，乃三焦之气，分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”李东垣著书立说，始终在“发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也。”不可能会无视大气下陷病变。
但粗检李东垣著作，书中并未见类似大气下陷证的表述和相应方治。难道大气下陷证不属于李东垣所说的“所生受病者”，不属于“肺之脾胃虚”?
想到此，突然明白，答案应该是肯定的：不属于。至少不完全属于。因为李东垣所说的“所生受病者”、“肺之脾胃虚”都是指病变由脾胃虚而生，由“内伤脾胃”而生，而张锡纯所说的“大气下陷证”并不是由“内伤脾胃
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