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腹腔镜在直肠癌手术生命质量与医疗成本上的评价 |
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ricresection，ISR）等应用于腹腔镜低位直肠癌手术中并获得成功，让我们意识到，腹腔镜结合TME手术的病理解剖学理论基础，使结直肠外科医师不再以盲目扩大手术范围、牺牲保留肛门来追求低复发率，可能在更大程度上为低位直肠癌患者的保肛提供机会。
但也应当看到，腹腔镜下多凭视觉对肿瘤进行定位，借助器械的触觉反馈所提供的信息不如开腹手术，因此对于病灶的判断和估计往往不如开腹手术明确，并可能因局部粘连严重或肿瘤浸润范围过大而改为开腹手术，或因术中意外如大出血或意外创伤而转为开腹。但这些问题往往可通过术中内镜定位、手助腹腔镜的技术加以弥补或解决。随着实践经验的积累和腹腔镜设备的进一步更新，腹腔镜在直肠癌手术中的突出优势必将使腹腔镜技术在直肠癌外科中占据越发重要的地位。
二、腹腔镜在直肠癌手术安全性与肿瘤学疗效上的评价
迄今为止，已有5项作为循证医学Ⅰ级证据的腹腔镜辅助和开腹手术切除治疗直肠癌疗效比较的研究［1-5］。总体而言，这些RCT研究结果为腹腔镜在直肠癌手术中的合理应用提供了支持性的循证医学证据，即：与开腹手术相比，腹腔镜直肠癌手术的术后恢复更快，而且肿瘤切除疗效相同。计划中即将开展的比较腹腔镜与开腹直肠癌手术的欧洲（COLORⅡ）和北美多中心RCT（美国外科医师协会肿瘤学组［ACOSOG］Z6051）有望进一步明确这种技术的短期和肿瘤学远期疗效。
1．腹腔镜直肠癌手术安全性的评价：评价一项技术的优劣，其可能引起的并发症是不可忽略的一个方面。发生并发症的原因是多方面的，可能与患者的选择、术者的技术和经验等因素有关。CLASICC的RCT研究结果显示［1］，在术中并发症方面，腹腔镜直肠癌手术术中并发症发生率为14%，分别为严重出血（7%）、心肺功能不全（4%）、血管膀胱损伤（2%）和肠道损伤（1%），而开腹手术术中上述并发症发生率分别为5%、3%、0%和1%，并有3%的尿路损伤，两组术中并发症发生率的差异无统计学意义；在术后并发症方面，腹腔镜直肠癌手术术后30d内并发症发生率约为40%，分别为切口感染（13%）、肺部感染（10%）、吻合口漏（10%）、深静脉栓塞形成（0.4%），而开腹手术术后上述并发症发生率分别为12%、4%、7%和2%，两组术后并发症发生率的差异也没有统计学意义。我们的研究结果亦支持上述观点［6］。
在腹腔镜应用的早期，并发症较多、中转开放率亦较高，但是随着病例的增多、腔镜技术及器材的发展、术者技术的提高，并发症发生率逐步下降，与开放式手术无明显差别甚至发生率更低。随着腹腔镜手术经验的增长，第一支套管（trocar）置入时所引起的腹腔内脏器损伤等腹腔镜特有的并发症目前已极少发生。早期报道的术后切口种植则更多可能是未注意严格遵循相应的防范措施所致，随着经验的积累，在注意避免器械或标本污染切口后，种植率即大大降低。此外，CO2气腹作为不同于开腹手术的一项影响因素，目前也已有一系列的研究证实其并不增强肿瘤1
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