解读直肠癌手术疗法及直肠癌的手术治疗进展

　　（8）对癌肿局部浸润已穿透肠壁，活动性差，经分离后虽尚能切除但对局部切除彻底性可疑，估计局部复发可能性极大，而肿瘤切除后提肛肌又尚完整无损伤病例。可适做Hirtmann术。局部以银夹作标记。术后加做辅助放疗。2年后盆腔CT扫描未见复发。且无远处转移征象病人有恢复肠道连续意愿者。可再次剖腹探查，确证无复发后重行吻合。

　　（9）对肿瘤局部尚能切除，但已有远处转移，如远处转移为孤立灶，则可争取一期切除原发灶与孤立灶。如远处转移为肝内多发灶，则可做姑息性原发肿瘤切除，肝动脉内埋泵，备术后化疗用。

　　（10）肿瘤位于腹膜反折下，并局限于黏膜或黏膜下层。低恶性、增生型，肿瘤直径<3cm者，可做经肛门或经骶直肠肿瘤局部切除术。

　　（11）对某些高龄、体弱，伴严重心、肺、肝、肾功能不全、无法耐受。经腹手术的低位直肠癌，如肿瘤尚局限于肠壁，其直径<3cm者，可经肛门或骶做直肠肿瘤局部切除术，手术前后加做放化疗及中药。

　　（12）如临床检查或直肠肿瘤活动度降低或固定，盆腔CT提示肿瘤已浸润至肠外邻近血管或结构而无远处转移的病例，均应先行术前放疗、插管介入区域化疗、对证中药，肿瘤缩小可再行确定性手术。

　　（13）肿瘤局部固定，广泛浸润或冰冻盆腔，伴或不伴远处转移或腹腔广泛播散者，则仅可做横结肠造口以解除梗阻或预防梗阻。

　　2、低位直肠癌的治疗进展

　　我国直肠癌特点之一是以低位即位于肛缘7cm以内，腹膜反折以下的癌肿多见，约占直肠癌的70%～75%。保肛手术已成为低位直肠癌的首选术式，长期以来，对癌肿手术的要求是根治和长期生存，腹会膜直肠切除作为直肠癌外科治疗的“黄金标准手术”已是众所公认。自20世纪70年代起，人们逐渐重视术后的生活质量。原来直肠癌的经典手术是腹会阴切除术首先受到冲击，当人们认识到Miles提示的直肠有向上、中、下3个淋巴引流方向的理论存在某些错误，腹膜反折上直肠只有向上淋巴引流，并无向侧方和向下引流，腹膜反折下的直肠主要淋巴引流方向也是向上，同时可有向侧方淋巴引流。但无向下淋巴引流。唯有肛管的淋巴引流，既有向上、向侧方、又有向下方引流，再则，Coligher提出直肠位于骶骨凹上呈弧形，当充分游离直肠后可有3～5cm的延伸。此外，大量研究证明直肠癌逆行扩散是罕见的。因此，肿瘤远端切除2cm以上正常肠管已经足够，从而推翻以往认为肿瘤远端切除必须切除5cm正常肠管的原则。

　　3、直肠癌术后复发再手术探讨

　　直肠癌根治术后局部复发率受诸多因素影响，一般在4%～51%，复发时间大多在2年以内。局部复发后再治疗包括手术、放疗、化疗等，对各种治疗的疗效各家报道不一，仍有争议。目前达成共识有如下几个方面：（1）二次手术须慎重考虑，肝转移如较局限，再次手术切除可获得25%～30%的5年生存率。会阴及盆腔局部复发，可根据情况采用全盆腔切除术，可改善症状，缓解疼痛，适当延长生命，但毕竟是一种姑息性手术，而且手术很大，并发症多，术后又常增加一个尿道造口，对施行这种手术应持慎重态度。（2）直肠癌术后中药后续治疗防止复发，直肠癌术后无法确定是否会复发，若做化疗、放疗可能会出现明显的毒副作用，得到的疗效与副作用相比，似乎有些得不偿失，可以发挥中药治未病的优势，中药没有明显的毒副作用，中药与西药治病机理不同，西药是直接杀伤癌细胞，中药是通过提高自身免疫力抑制癌细胞的增殖，在中国，直肠癌手术，术后中药后续治疗应用十分广泛。

　　近些年的分子生物学研究表明，直肠癌在早期即有癌细胞播散，手术时常已存在多起微小转移灶。中期有25%，晚期有50%最终死于全身癌播散。所以对手术患者术后采用中药治疗，经大量临床研究证明可提高3年生存率大约20%，5年生存率10%左右。能显著减少局部复发。

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