急性心肌梗死的诊断方法及依据

荷美姿

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⑴正确判断临床症状在心肌梗死早期诊断中的作用：多数心肌梗死可以出现典型的胸骨中下段后的剧烈疼痛。然而愈来愈多的病例是以下述非典型症状而来诊。最常见的是疼痛部位欠典型，可以表现为牙痛、前臂痛、后背痛、上腹痛等。其次是疼痛性质不典型，甚至根本不出现任何疼痛而表现为无痛性心肌梗死。但是大多数梗死患者均伴有大汗淋漓等重症征象。有些患者则是以首先出现心律失常、休克等合并症而来诊。对此我们均应该予以足够的重视。⑵心电图学检查：心电图对心肌梗死的早期诊断具有至关重要的作用，以下几点尤需引起注意。①注重对超急性期心电图变化的早期发现，包括突现高尖的T波、ST段平直延长、QRS波群振幅的突然降低，及表现为QRS增宽的除极受阻现象。②注意心电图中ST段和T波演变的观察，尤其不要放弃对异常Q波细微演变的观察。③早期发现某些恶性心律失常对防止猝死具有非常重要的意义。④注意某些有意义的图形有可能被掩盖。例如左束支阻滞及预激综合症等可以掩盖梗死图形，对应部位的梗死向量彼此抵消而使心电图形出现伪正常化等。⑶超声心动图检查：可以直接观察到冠状动脉开口截面的情况，也可以通过观察心肌节段性的活动异常和某些无创性血液动力学指标来间接判断梗死病变的情况。⑷心肌酶学监测：一旦心肌梗死形成,在其早期即可出现心肌酶的增高,尤其是CK-MB及LDH等同功酶的检测更具有早期诊断价值。除可对其做出确诊之外，还可以估测梗死范围及其并发症的严重程度。在急性梗死溶拴治疗中可以见到心肌酶峰值提前出现，对估测溶拴治疗的效果具有重要意义。⑸放射性核素检查：虽然此种检查不适合大范围的使用，但是其对于某些不典型患者早期的诊断具有较重要的临床意义。可以通过201铊进行心肌灌注显像（又称"冷区显像"）及99锝进行心肌梗死部位显像（又称"热区显像"）对冠心病患者进行早期诊断。正常心肌细胞可选择性对201铊进行摄取，其摄取量与局部血流成正比。低浓度注射201铊之后，首次通过心肌时88%左右被摄取，经过几次循环几乎完全被摄取，从而可使正常心肌显像。严重缺血、坏死的心肌或瘢痕则不摄取此种核素，可以表现为放射性稀疏或缺损，所以称为"冷区显像"。放射性99锝-焦磷酸盐可被急性缺血坏死的心肌所摄取，然后与心肌内的钙粒子结合，形成异常高的放射性浓集区，而正常心肌不显影，为此称为"热区显像"。"热区显像"在梗死后10小时至第七天扫描均可呈阳性，一般高峰再发生症状后36~72小时，14天后转为阴性。对于较大面积的梗死其扫描图常呈现为一种"炸面饼圈"形状，其浓集区在梗死区的周围。这是由于梗死中心区进一步的坏死反而使其浓集减少。⑹尽早发现梗死前状态：主要对高危人群定期进行血液流变学、血液动力学、高凝状态、某些容易导致心肌梗死的血管活性物质的定期检测等。如前所述，及早发现不稳定性心绞痛也属于对心肌梗死早期预防性诊断的一种方式。⑺早期心肌再梗死和梗死延展（earlymyocardialreinfarction，myocardialinfarctextension）：早期心肌再梗死是指原理原来部位发生新的梗死，而梗死延展是指在原位发生的新梗死。徐义枢等观

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