病毒性心肌炎诊断方法的进展 2009年第7卷第6期 39康复网 医源世界

荷美姿

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【关键词】病毒性心肌炎；诊断；活检；组织

心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分真菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎，如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。

绝大多流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。近年，日本学者连续报道丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中也起重要作用。

由病毒感染所致心肌炎，病程在3性病毒性心肌炎［3］。大多数病毒性心肌炎可以自愈，部分可迁延或遗留有各心律失常（如期前收缩、房室传导阻滞等），

病毒性心肌炎的发病机制目前还不太明确，目前认为病毒或其他感染因子对心肌的直接入侵、免疫激活及心肌溶解+局灶炎症在心肌炎的发生和发展中具有重要作用。

在心肌炎的诊断方法方面，国内外不少的研究主要集中在活组织检查、心肌标记物、免疫组化及影像学方面。

1活组织检查

虽然活组织检查比较低的阳性率限制了其在临床的应用，但目前沿用的诊断标准仍然是美国心脏病学会提出的Dallas标准，即活组织检查是心肌炎诊断的金标准。近年来提出应用免疫组织学来诊断心肌炎，通过相应的单克隆抗体来检测心肌组织中具有各种标志的浸润淋巴细胞，可明显提高诊断阳性率。曾有学者对359例临床诊断病毒性心肌炎的患者，依据Dallas标准进行病理形态学分析，发现阳性率（包括确诊和临界）仅为10%，而应用免疫组织学分析，阳性率达到50%以上。

Wu等［5］提出了活检的指征：经过正规治疗难以控制的急性或亚急性心衰者、经最优化药物治疗EF明显下降者、危及血流动力学的严重心律失常者（尤其是严重的心脏传导阻滞、室速）、心衰伴随皮疹、发热、外周嗜酸性粒细胞增多者、存在胶原血管病史者（如系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎）、疑似巨细胞性心肌炎者（年轻人、亚急性心衰或无明显病因的进展性心律失常）以及已知淀粉样变、类肉瘤病、血色病患者新发心肌病者。同时，对心肌活检组织进行原位杂交和PCR方法检测，可使病毒的检出率明显提高。

2心肌标记物的应用

对于疑似心肌炎的患者，目前经常用到的生化指标有肌酸激酶、肌钙蛋白I或T。肌酸激酶及其同工酶（CK-MB）因其较低的预测价值而在心肌炎的筛选中用处不大，相对来说，在临床化验中，更看重的是肌钙蛋白I或T。

将患者血TNT＞0.1ng/ml认为阳性，Lauer等［6］报道其诊断心肌炎的敏感度53%，特异度94%，阳性预测值93%，阴性预测值56%。Smith等［7］在一个多中心心肌炎治疗试验中也验证了TNI的价值，虽然其敏感度接近34%，但其特异度高达89%，更重要的是，其阳性预测值是82%。他们认为，在发病早期（＜4周），TNI具有更高的敏感度。

3超声心动图显像

超声心动图显像被推荐用于所有疑似心肌炎患者最初的诊断性评估。多个试验也评价了经胸的超声心动图显像在心肌炎诊断方面的作用。Pinamonti等［8］回顾性分析了经活检确诊的42例心肌炎患者的超声心动图的表现，左室功能受损较常见（69%），但左室腔扩大却很少或不存在，右室功能受损在23%的患者中被发现，64%的患者中发现存在节段性

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