中医伤科学 骨折的愈合

　　一、骨折的愈合过程

　　骨折愈合过程就是“瘀去，新生，骨合”的过程，整个过程是持续的和渐进的。一般分为血肿机化期，原始骨痂期和骨痂改造期。

　　◆ 血肿机化期

　　血肿机化期又称纤维愈合期。

　　骨折后，因骨折本身及邻近组织的血管断裂、出血，在骨折部形成血肿，血肿于伤后6～8小时开始凝结成含有网状纤维素的血凝块。骨折断端因损伤及血循环中断，致部分骨细胞坏死，24小时内新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血块，一方面血肿被机化，另一方面纤维组织将血凝块分隔为许多小块，同时坏死组织被吞噬细胞清除。此后，吞噬细胞和毛细血管逐渐减少，被机化的血肿和肉芽组织再演变成纤维结缔组织，使两断端初步连接在一起，此时纤维愈合，约在骨折后2～3周内完成。在此期内，尚可再次整复，以调整外固定或牵引方向，从而矫正断端的对位及对线不良。

　　◆ 原始骨痂期

　　原始骨痂期又称骨痂愈合期。

　　伤后24小时以后，断裂的外骨膜的成骨细胞和成软骨细胞开始发生，由远近两端伸延，产生骨化组织，形成新骨，称骨膜内骨化。新骨的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称为外骨痂。在外骨痂形成的同时，断裂的内骨膜也以同样的方式产生新骨，充填在骨折断端的髓腔内，称内骨痂。内、外骨痂沿着骨皮质的髓腔侧和骨膜侧向骨折线生长，彼此会合，不断钙化，当其强度足以抵抗肌肉的收缩、成角，以及剪力和旋转力时，则骨折已达临床愈合，一般需要4～8周。此时，骨折处无压痛，沿纵轴叩击时亦无疼痛，自动或被动活动患肢时，骨折处也无异常活动，此时拍X线片则显示骨折线模糊，周围有连续骨痂生成，则可解除外固定，加强患肢的功能锻炼，但若此时骨折对位不良，则手法整复相当困难，调整外固定亦难以改善对位。

　　◆ 骨痂改造期

　　骨痂改造期包括骨折愈合期和塑形期。

　　骨折处的新生骨小梁逐渐增加，骨折断端间的骨痂逐渐完全骨化，在两断端间形成骨性连接。X线片显示骨折线消失，骨痂填充髓腔，骨痂和皮质骨界限不清，即为性愈合期。

　　骨性愈合后，随着肢体的运动和负重，骨小梁逐渐调整和改变排列方向，骨痂亦连续改变其外形，多余的骨痂通过破骨细胞的吞噬作用逐渐变小，直至消失。从骨性愈合到骨折痕迹消失，称为塑形期，成人约需2年～4年，儿童则在2年以内。

　　二、影响骨折愈合的因素

　　影响骨折愈合的因素包括以下几个方面：

　　◆ 全身因素

　　与年龄有关：骨折愈合速度与年龄有密切的关系。因此小儿的组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，如股骨干骨折的临床愈合时间小儿需1个月，成人则需要3个月左右，老年人则更长。

　　与健康状况有关：骨折后身体尽一切力量去促进骨折愈合。若身体强壮、气血旺盛，则对骨折愈合有利；反之，若患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。

　　◆ 局部因素

　　骨折断面间的接触：骨折断面接触大则愈合较易，反之则难，故整复后对位良好者愈合快，若对位不良者则愈合慢；由于螺旋形和斜形骨折的断面接触大，因此较横断骨折愈合快。若骨折断端间有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入，或因过度牵引而断端分离，则可妨碍骨折断面的接触，愈合就更困难。

　　断端的血供：组织的再生，需要足够的血液供应，若骨折位于血供良好的松质骨处，则骨折愈合较快，反之则愈合缓慢，甚至发生延迟愈合，或不愈合，或缺血性骨坏死。如胫骨干下三分之一的血供主要依靠由上三分之一进入髓腔的营养血管，故下三分之一部骨折后，由于远端血供较差，因而骨折愈合较迟缓。股骨头的血供主要来自关节囊和圆韧带的血管，因此若股骨头下部骨折后，血供较差，缺血性骨坏死的可能性就大。腕舟骨的营养血管由掌侧结节处和背侧中央部进入，若腰部骨折后由于近段的血供较差故愈合迟缓。

　　损伤的程度：若骨折后有大块骨缺损或有软组织损伤严重；或断端形成巨大血肿，骨折的愈合速度就缓慢。骨折后骨痂的形成，主要来自外骨膜和内骨膜，故骨膜的完整性对骨折愈合有较大影响，若骨膜损伤严重者，愈合也较困难。

　　感染的影响：由于损伤后的感染可引起局部长期充血、组织破坏、脓液和代谢产物的堆积，均不利于骨折的修复，因而骨折的迟缓愈合和不愈合率大为增高。

　　固定和运动的影响：骨折后的合理固定可以维持骨折端整

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