心脏病学 第三节 心律失常

　　发病机理

　　心房扑动与颤动的发病机理：主要是折返激动及异位起搏点自律性增高，而以多发性折返或微型折返激动学说较为合理。

　　临床表现

　　对血流动力学与心脏功能的影响及其所引起的症状，主要取决于心室率的恢复及原来心脏病的轻重。阵发型或持续型初发时心室率常较快，心悸、胸闷与恐慌等症状较显著。心室率较接近正常对循环功能影响较小，症状亦较轻。快速心房颤动，左房压与肺静脉压急剧升高时可引起急性肺水肿。心房颤动发生后还易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞。

　　心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短础。心房扑动时心律可规则或不规则、视心房与心室传导比例而定，若规则地按比例传导如3：1或6：1等。则心室律规则。

　　心电图

　　一、心房扑动　①P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。频率每分钟250－350次。②最常见的房室传导比例为2：1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，其次是4：1的房室传导比例，形成每分钟70－80次的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。③QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。（图3－3－10）

图3－3－10　心房扑动

　　二、心房颤动　①P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次；②QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等。（图3－3－11）

图3－3－11　心房颤动

　　治疗

　　心房扑动与心房颤动，除针对病因和诱因治疗，应注意心室率的控制，异位心律的转复以及复发的予防。

　　一、心房扑动　发作时心室率快的，宜用洋地黄治疗。一般应先用西地兰静脉注射，使心室率控制在每分钟100次以下，若心房扑动持续，宜考虑同步直流电或奎尼丁转复。心房扑动电复率成功率达95％以上，而且所需电能量较小，较使用奎尼丁安全，有条件的宜首先使用。口服奎尼丁或胺碘酮也可能终止其发作，反复发作者，需长期服奎尼丁或胺碘酮预防。

　　二、心房颤动

　　（一）急性房颤　首先应针对原发病治疗。心室率快且症状明显，首选西地兰静脉注射以减慢心室率，部分患者用西地兰可转复为窦性心律。若症状仍严重，则可行电复律治疗。无严重的心血管损害时，可选用洋地黄、钙通道阻滞剂或β阻滞剂可以延长房室结的不应期，减慢房室传导，往往能有效地降低心室率。

　　（二）慢性房颤  心房颤动使心排出量明显减少，如能转变为窦性心律则对病人有利。但无论是电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。因此，在考虑复律时，须根据病人具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，权衡利弊而作出决定。

　　复律后可用奎尼丁或同类药物预防复发。如复律不成功或房颤复发，则以钙拮抗剂，β阻滞剂，或洋地黄控制心室率。

　　心室扑动与心室颤动（Ventriculer Flutter and Ventriculer Fibrillation）

　　是最严重的心律失常。心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩；心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤，两者对血液动力学的影响均等于心室停搏。

　　病因及发病机理

　　常见的有急性心肌梗塞、严重低钾血症、药物如洋地黄、奎尼丁、氯喹等的毒性作用；心脏手术、低温麻醉以电击伤等。

　　发病机理与心房扑动及颤动相似。

　　临床表现

　　心室扑动与颤动，一旦发生，病人迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Sto

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