心脏病学 第三节 心律失常

　　室性阵发性心动过速的发病机理主要为室内微折返，少数为束支大折返。心室异位起搏点自律性异常增高及触发活动仅占心动过速的少数。

　　临床表现

　　室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150－250次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。若心动过速发作时伴典型心绞痛。或出现缺血性ST段改变，并持续至心动过速停止后1－2周者，提示可能有冠心病。体检时心律规则，第一心音强度一致。

　　室性阵发性心动过速由于快速的心率及心房收缩与心室收缩不协调，引起心室充盈减少，心排血量降低，产生血液动力学异常。其严重性取决于心脏的基本情况和心动过速的持续时间。可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。当这种情况发生在急性心肌梗塞时，预示室颤可能即将发生。听诊时第一、第二心音的分裂增宽，心律基本规则或轻度不规则，第一心音强度不一致。

　　心电图

　　一、阵发性房性心动过速　①持续3次以上快速而规则的心搏，其P波形态异常，②P－R间期＞0.12s；③QRS波群形态与窦性相同。④心房率每分钟160－220次。⑤有时P波重叠于前一心搏的T波中而难以认出。可伴有一或二度房室传导阻滞。（图3－3－7）

图3－3－7　阵发性房性心动过速

　　二、阵发性交界区性心动过速　①连续3次或3次以上房室交界区过早搏动，频率每分钟160－250次，节律规则。②P‘波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞，同时或不同时都可出现房室分离。（图3－3－8）

　　若不能辨别房性和交界区性心动过速时，可统称为室上性阵发性心动过速。

图3－3－8  室上性心动过速（与上相连）压迫颈动脉窦使发作终止

　　三、阵发性室性心动过速　 ①连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，时间≥0.12秒，频率规则或略不规则。②窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易发现。③有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1：1室房逆行传导，QRS波群后有P‘波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。（图3－3－9）

图3－3－9　室性阵发性心动过速

　　鉴别诊断

　　阵发性室上性心动过速伴室内差异传导与阵发性室性心动过速应注意鉴别。（表3－3－1）

表3－3－1　QRS波宽大畸形的阵发性心动过速的鉴别

　　项目 阵发性室性心动过速 阵发性室上性心动过速频率 很少＞200次／分 多为160－200次／分节律 相对规则 十分规则V1呈rsR‘ 少见 常见心室夺获 可有 无室性融合波 可有 无房率／室率 ＜1 ＝1压迫颈动脉窦 室率无变化 心率

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