心脏病学 第三节 心律失常

图3－3－4　房室交界处性过早搏动

　　三、室性早搏　有过早出现的QRS波群，其形态异常，时间大多≥0.12秒，T波与QRS波群主波方面相反，S－T段随T波方向移位，其前无相关的P波，有完全性代偿间歇（图3－3－5）。室性早搏可发生在两次窦性心搏之间，形成插入性室性早搏。

图3－3－5　室性早搏

　　四、多源性早搏　房性或室性早搏有时由两个以上的起搏点产生，心电图中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有两种或两种以上的不同形态，且配对间期不等，称为多源性早搏。频发的早搏可接连发生，如超过3次则称为短阵心动过速。

　　五、并行心律型早搏　其特点是配对间期不恒定，但早搏之间有固定规律，最长的早搏间距与最短早搏间距之间成整倍数关系，且常出现房性或室性融合波。

　　临床意义

　　早搏发生在无器质性病变的心脏，多无临床意义。频发房性早搏，见于二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房颤动的前奏，发生于下列情况的室性早搏有可能为室性心动过速或心室颤动的前奏，应高度重视，及时予以处理：①频发（＞6次/分或30次／小时），持续呈联律的，连续发生2－3次早搏，呈多源性或短阵心动过速者；QRS波群畸形显著或时限＞0.14秒者。②急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。③洋地黄或锑剂中毒。④低血钾引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁晕厥、QT时间延长综合征。⑦体外循环术后24小时内。

　　室性早搏的图形可帮助诊断心肌梗塞；如早搏的QRS波形宽且呈QR型，合并ST段抬高，即使窦性心律中心肌梗塞图形不明显，也应考虑有急性心肌梗塞的可能。

　　治疗

　　治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。但室早和心性猝死的因果关系尚未确定，也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生。此外必须提出，抗心律失常药物本身也能引起致命心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必须审慎。

　　一、无心脏病的病人，室早并不增加其死亡率　对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗，有症状出现时，首先应向病人解释，减轻其焦虑。无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其症状。

　　二、对伴发于器质性心脏病的室早，应对其原发病进行治疗　当运动引起，或动态心电图监测显示短阵连续的室早，或室早引起心绞痛等严重症状时，应对室早进行治疗，需紧急处理的室性早搏可静注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或总量达250mg为止。心律失常纠正后可按需要每分钟滴入1－3mg，稳定后可改用口服药物维持。利多卡因静脉注射后数分钟内即起作用，持续15-20分钟。治疗剂量对心肌收缩力、血压、房室或室内传导影响不大。副作用有头晕、嗜睡。大剂量可引起抽搐、呼吸或心搏抑制并可加重原有房室或室内传导阻滞。有肝肾功能障碍或严重心力衰竭者慎用。

　　三、对洋地黄中毒引起的室性早搏　除停药外，静脉注射苯妥因钠或静脉滴注氯化钾常有效。低钾引起的早搏，应积极去除原因，纠正低血钾。补钾以口服较安全，常用枸桶酸钾或氯化钾，3－6g／日，病情重或不能口服时则静滴氯化钾，常用浓度为5％葡萄糖液1000ml中加入10％氯化钾20－30ml.静脉补钾的浓度以不超过40mmol/L为宜。最多不超过60mmol/L，均匀地静脉滴注，其速度每小时不超过20mmol，每日补钾总量不超过200mmol.如果必须短期内大量补钾时，应作心电图监测及血钾连续观察。每小时尿量少于30ml者，补钾应很慎重或暂不补钾。

　　四、奎尼丁晕厥或锑剂治疗中出现的室性早搏，应立即停用奎尼丁或锑剂　口服药物可选用：①慢心律0.1～0.2g，每8小时一次，剂量过大可导致严重胃肠道反应。②β受体阻滞剂，如心得安10－20mg，3－4次／日，有心衰或支气管哮喘者忌用。③洋地黄类；适用于

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