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心脏病学 第三节 心律失常

0-60次/分,病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低,心室率慢在40次/分以下,可出现心功能不全和脑缺血综合征(Adams-Stokes,Syndrome)或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。每搏量增大产生肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音和第三心音。由于房室分离、房室收缩不协调,以致不规则地出现心房音及响亮的第一心音。

  心电图

  一、第一度房室传导阻滞 ①P-R间期>0.20秒,②每个P波后,均有QRS波群。(图3-3-19)

图3-3-19 第一度房室传导阻滞

  二、第二度房室传导阻滞 部分心房激动不能传至心室,一些P波后没有QRS波群,房室传导比例可能是2:1;3:2;4:3……。第二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏(Wenckebach)现象,或称莫氏(Mobitz)Ⅰ型,Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型,Ⅰ型较Ⅱ型为常见。

  (一)第二度Ⅰ型传导阻滞-文氏现象①P-R间期逐渐延长,直至P波受阻与心室脱漏,②R-R间期逐渐缩短,直至P波受阻;③包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。(图3-3-20)

  (二)第二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P-R间期固定,可正常或延长。②QRS波群有间期性脱漏,阻滞程度可经常变化,可为1:1;2:1;3:1;3:2;4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。(图3-3-21)

图3-3-20 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象)

图3-3-21  Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型)

  第一度和第二度Ⅰ型房室传导阻滞,阻滞部位多在房室结,其QRS波群不增宽;第二度Ⅱ型房室传导阻滞,其阻滞部位多在希氏束以下,此时QRS波群常增宽。

  (三)完全性房室传导阻滞 ①P波与QRS波群相互无关;②心房速率比心室速率快,心房心律可能为窦性或起源于异位;③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

  QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位,如阻滞位于希氏束分支以上,则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律,QRS波群不增宽。(图3-3-22)如阻滞位于双束支,则逸搏心律为低位心室自主心律,QRS波群增宽或畸形(图3-3-23)。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟40-60次之间,而低位心室自主心律的速率多在每分钟30-50次之间。

图3-3-22  第三度房室传导阻滞(心室起搏点在房室束分叉以上)

图3-3-23  第三度房室传导阻滞(心室起搏点在房室束分叉以下)QRS波>0.12秒

  治疗

  首先针对病因,如用抗菌素治疗

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