临床执业助理医师辅导精华 肺脓肿

　　6.纤维支气管镜检查：有助于病因诊断和鉴别诊断。

　　7.须排除肺结核空洞，癌性空洞或肺囊肿继发感染。

　　8.经治疗3个月以上仍迁延不愈者为慢性肺脓肿。

　　(二)血源性肺脓肿

　　1.可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎、产后感染、细菌性心内膜炎等病史。

　　2.多先有原发病灶所引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状，以后出现咳嗽、咳痰等，脓臭痰量不多，极少咯血。肺部阳性体征不多见。

　　3.胸部X线检查：两肺多发性散在小块状炎性病灶，或边缘较整齐的大小不一的球形病灶，其中可见透亮区或液平面。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现上很相似，但肺炎球菌肺炎多伴有口周疱疹、咳铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。如细菌性肺炎经充分的抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。

　　2.空洞型肺结核继发感染：由于肺脓肿和空洞型肺结核有相同的好发部位，且慢性肺脓肿有咯血，临床上可误诊为肺结核。但空洞型肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血；X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。

　　3.肺癌：癌性空洞继发感染时与本病相似，但脓痰量较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。如不易诊断可从痰中找癌细胞和纤维支气管镜肺活检以明确诊断。

　　4.肺囊肿继发感染：肺囊肿继发感染时，患者可有高热、脓痰，胸片可见囊肿内气液平，易误诊为肺脓肿。但病人全身中毒症状较轻，抗生素治疗后，可很快控制病情，胸片改变较快，短期内恢复薄壁囊腔，可与肺脓肿鉴别。

　　五、治疗原则

　　急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。

　　1.一般治疗：患者注意卧床休息，给高热量、易消化饮食，增加营养，保存足够量液体，维持水、电解质平衡。高热、剧咳时给予降温、解痉止咳等对症治疗。

　　2.抗生素治疗：治疗时间要足够，一般在6～12周。对于厌氧菌和革兰阳性球菌等需氧菌，可选用青霉素类药物；脆弱拟杆菌感染者对青霉素不敏感的可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等。院内感染可根据痰培养药敏试验选用三代头孢（如：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮等）、喹诺酮类（环丙沙星、利复星等）和去甲万古霉素等。老年人肝肾功能相对减低，应用抗生素时应注意。

　　3.脓液引流：有利于脓痰排出，促进愈合，提高治愈率。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

　　4.手术治疗：肺脓肿的手术治疗应持慎重态度。其适应证如下：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④异物或可疑肿瘤阻塞支气管，使感染难以控制者；⑤诊断不明确，不能与肺癌鉴别者。

　　六、预后

　　肺脓肿的预后与感染菌株的致病力、病人基础状态、肺部病变范围、诊断和治疗是否及时等有关，如及时合理治疗则预后良好，治疗不当可形成慢性肺脓肿。

　　注意事项：应重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶如龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓肿等的治疗。口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁，手术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物，鼓励患者咳嗽，及时取出呼吸道异物，保持呼吸道引流通畅。昏迷患者更要注意口腔清洁，合并肺炎应及时使用抗生素治疗。

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