临床执业助理医师辅导精华 肺曲菌病

　　肺曲菌病(pulmonary aspergillosis)主要由烟曲菌引起。该真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力严重低下时才出现侵袭性曲菌病。肺曲霉病临床表现复杂，从不同角度如原发性与继发性或过敏性、寄植性与侵袭性而有多种分型方法，被称肺曲霉综合征。

　　曲霉菌为条件致病菌，广泛存在于自然界，有600多种。引起人类感染的约40多种，以烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等较常见。空气中到处有其孢子，在秋冬及阴雨季节，储藏的谷草发热霉变时更多。曲霉菌的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。

　　一、临床表现

　　1.侵袭性曲菌病(invasive aspergillosis)

　　⑴症状：以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

　　⑵体征：X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞；胸部CT早期为晕轮征，即肺结节影(水肿或出血)周围环绕低密度影(缺血)，后期为新月体征。部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统症状体征。

　　2.曲菌肿(aspergilloma)，又称曲菌球

　　⑴症状：可有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至发生威胁生命的大咯血。因曲菌肿与支气管多不相通，故痰量不多，痰中亦难以发现曲霉菌。

　　⑵体征：X线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。

　　3.变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis)

　　⑴症状：患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。哮喘样发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效，外周血嗜酸性粒细胞增多。

　　⑵体征：对曲霉菌过敏者吸人大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉菌丝，烟曲菌培养阳性。典型X线胸片为上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧。中央支气管囊状扩张及壁增厚征象如“戒指征”和“轨道征”。

　　二、医技检查

　　1.影像学检查：三个临床类型都有各自的X线胸片特征。

　　2.纤维支气管镜刷洗和活检，肺、胸膜穿刺活检有利于肺部真菌感染的诊断。

　　3.痰中可见曲霉菌丝，烟曲菌培养阳性。

　　4.免疫学检测：变态反应性支气管肺曲霉菌病血清IgE常＞2500μg/L，曲霉菌抗原皮试常阳性，血清抗曲霉菌抗原IgG抗体沉淀素大多阳性。

　　三、诊断依据

　　1.有从事易感染本病的职业史。

　　2.临床分型

　　⑴过敏性曲霉菌病：发病急，有哮喘、低热、咽痒、咳嗽、咳棕色黏痰。肺部闻及哮鸣音。X线检查双肺呈叶、段分布的浸润病灶，呈游走性变化。脱离接触或经治疗后，症状短期内消失。

　　⑵肺曲菌球：曲菌寄生于原有的肺结核、支气管囊肿、支气管扩张及肺癌形成的空洞内。症状轻，有咳嗽，反复咯血。X线检查在原空洞内有圆形、椭圆形或腊肠形曲菌球影，随体位改变而移动。

　　⑶肺曲菌病：多继发于肺部慢性疾病，长期应用抗生素、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂，免疫功能低下者。临床表现有高热、咳嗽、咳棕色黏痰或脓性痰及咯血。侵及胸膜可致胸膜炎或脓胸。X线检查肺部散在斑片状浸润及多发性结节状影，伴肺纹理增多。

　　⑷播散性曲菌病：曲菌经血行播散至全身或肺部，病情严重，有高热、寒战、咳嗽、呼吸困难等。X线检查肺部早期出现局限或多发性浸润及结节状阴影，病灶迅速扩大融合成大片实变，或坏死形成空洞。

　　3.痰、分泌物涂片及培养连续3次以上查到曲菌可确诊。

　　4.血清沉淀素试验部分病人可阳性。

　　5.经纤维支气管镜或经皮肺活检，病理组织查到曲菌可确诊。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.细菌性肺炎：多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状，肺部实变体征和湿啰音，白细胞升高，X线表现为片絮状浸润阴影，但病原学诊断较困难，必须从无或少污染的下呼吸道标本、胸液或血液中分离出致病菌，结合临床分析才可确定。

　　2.病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症

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