临床执业助理医师辅导精华 肺炎球菌肺炎

　　2.肺结核：常见于年轻患者，有低热、盗汗等症状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数病人可有咯血。诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。

　　3.支原体、衣原体肺炎：支原体和衣原体肺炎临床表现缺乏特征性，症状轻重不一通常为阵发性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液脓性痰，部分病人发热可持续2～3周。可进行呼吸道分泌物或灌洗液培养、核酸杂交技术、免疫印迹法明确诊断。另外，衣原体、支原体肺炎对大环内酯类抗生素有效，有助于鉴别诊断。

　　4.真菌性肺炎：真菌性肺炎多见于免疫功能低下者，临床上多为白色黏液痰，可有血丝或坏死组织。下呼吸道分泌物或灌洗液检查可见生殖形态真菌，培养发现真菌生长。经纤维支气管镜肺活检发现真菌结构以明确诊断。

　　5.卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）：PCP常发生于免疫低下者，病变局限于肺内。临床表现为发热、咳嗽和进行性气促、紫绀。肺功能示肺容量减少、CO2弥散量及运动后氧分压下降，需与病毒性肺炎鉴别。可做下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏银染色或吉姆萨染色发现特异性囊内结构而确诊。亦可用PCR技术检测卡氏肺孢子虫特异性DNA而明确诊断。

　　6.肺吸虫病：常表现为咳嗽、咯血、发热，有生吃溪蟹史，血嗜酸性粒细胞升高。痰或粪便虫卵查获并殖吸虫虫卵可确诊。临床上主要根据皮内试验、酶联免疫吸附试验、循环抗原检测诊断本病。

　　五、治疗原则

　　1.抗菌药物治疗：首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，也可用普鲁卡因青霉素。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类(如左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星等)、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。

　　2.支持疗法：患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素，鼓励饮水。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药（如可待因）。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸的镇静药。

　　3.并发症的处理：肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若并发脓胸，应积极排脓引流。

　　六、预后

　　本病自然病程大致l～2周。发病5～l0天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。极个别患者形成机化性肺炎。

　　若未及时使用抗生素，少数患者可并发脓胸；部分患者因细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。

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