临床执业助理医师辅导精华 肺炎球菌肺炎

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)或称肺炎球菌(pneumo coccal pneumoniae)引起的急性肺组织炎症。发病以冬季与初春为多，常与呼吸道病毒感染相平行。患者常为健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭及慢性病患者易受肺炎链球菌侵袭。

　　患者通常起病急，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗生素的广泛使用，致使起病方式、症状及X线改变均不典型。

　　机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，其带菌率常随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。当患者受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等导致机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。

　　一、临床表现

　　1.症状：多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。患侧胸痛，可放射至肩部或腹部。咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。

　　2.体征：患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征可无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。

　　3.并发症：肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休克，其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。

　　二、医技检查

　　1.血常规：血白细胞计数(10～20)×109/L，中性粒细胞多在0.80以上，并有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。

　　2.痰涂片及细菌培养：痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步做出病原诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。l0%～20%患者合并菌血症，重症感染者应做血培养。

　　3.X线检查：早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。

　　4.其他实验室检查：聚合酶链反应(PCR)及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

　　三、诊断依据

　　1.常有受寒、淋雨、疲劳或上呼吸道感染等诱因。发病急骤，有寒战、高热、胸痛及咳嗽，咳黏液脓性痰、血性痰或铁锈色痰。病变范围广泛者有气急和紫绀。部分患者有消化道症状。严重感染者可发生周围循环衰竭，称休克型(或中毒性)肺炎。

　　2.临床以早期和不典型病例多见，胸部体征常不明显，典型者病变肺部叩诊呈浊音，语颤、语音增强，有支气管呼吸音和湿啰音。

　　3.外周血白细胞计数及中性粒细胞显著增高，严重感染或年老体弱者白细胞计数可不高，但中性粒细胞比例增高，核左移。痰涂片及痰培养可查见肺炎链球菌。特异性多糖体测定有助于快速诊断。

　　4.胸部X线检查：早期肺部有均匀淡影，典型表现为大片均匀致密阴影，呈叶、段分布。

　　四、容易误诊的疾病

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