临床执业助理医师辅导精华 支原体肺炎

　　支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症。常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著。临床主要表现为发热、咽痛、咳嗽及肺部浸润，肺部X线征象可较明显，体征相对较少。

　　支原体是一组原核细胞型微生物，是介于细菌和病毒之间、能独立生活的最小微生物。支原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞。肺炎支原体的致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。肺外器官病变的发生，可能与感染后引起免疫反应，产生免疫复合物和自身抗体有关。支原体肺炎以儿童及青年人居多，主要通过呼吸道传播。在普通人群中，肺炎支原体感染常呈家庭内传播。

　　一、临床表现

　　1.症状：潜伏期约2～3周，起病缓慢。常有畏寒、发热，体温多在38～39℃左右，伴有乏力、咽痛、头痛、咳嗽、食欲不振、腹泻、肌肉酸痛、全身不适、耳痛等，咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。少数病人有关节痛和关节炎症状。

　　2.体征：体检常见轻度鼻塞、流涕、咽部充血，少数有鼓膜充血、水肿，颈部淋巴结肿大及多形性皮疹。胸部无明显体征，约半数病人可闻及干性或细湿啰音，无实变体征。

　　3.并发症：可并发皮炎、鼓膜炎或中耳炎、关节炎等，中枢神经受累者，可见脑膜炎、脑炎及脊髓炎病变。

　　二、医技检查

　　1.X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见。有的从肺门附近向外伸展。病变常经3～4周后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。

　　2.血常规：血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。

　　3.尿液分析可有微量蛋白，肝功能检查可有转氨酶升高。

　　4.病原学检查：可采集患者咽部分泌物、痰、支气管肺泡灌洗液等进行培养和分离支原体。此项检查诊断可靠，但培养技术难度大，烦琐费时，无助于本病的早期诊断。

　　5.血清学检查：是确诊肺炎支原体感染最常用的检测手段，如补体结合试验、间接荧光抗体测定、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验（ELISA）及生长抑制试验等。酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强。血清学方法可直接检测标本中肺炎支原体抗原，用于临床早期快速诊断。

　　6.冷凝集试验：是临床上沿用多年的一种非特异性血清学诊断方法，由于冷凝集抗体出现较早，阳性率较高，下降也快，故在目前仍不失为一项简便、快速、实用和较早期的诊断方法，但必须结合临床及其他血清学检测进行判断。

　　7.单克隆抗体免疫印迹法、多克隆抗体间接免疫荧光测定、固相酶免疫技术ELISA法等：可直接从患者鼻咽分泌物或痰标本中检测支原体抗原而确立诊断。此法快速、简便，但敏感性、特异性和稳定性尚待进一步提高。

　　8.核酸杂交技术及PCR技术等：具有高效、特异而敏感等优点，易于推广，对早期诊断肺炎支原体感染有重要价值。

　　三、诊断依据

　　1.好发于儿童及青少年，常有家庭、学校或军营的小流行发生，有本病接触史者有助于诊断。

　　2.发病缓慢，早期有乏力、头痛、咽痛等症状。多为中等度发热，突出症状为阵发性刺激性咳嗽，可有少量黏痰或脓性痰，也可有血痰，部分患者无明显症状。

　　3.肺部检查多数无阳性体征，部分患者可有干、湿啰音。

　　4.血白细胞计数正常或稍增高。

　　5.血清免疫学检查：①红细胞冷凝集试验阳性(滴定效价l:32以上)持续升高者诊断意义更大，①链球菌MG凝集试验阳性(滴定效价l:40或以上)，后一次标本滴度较前者增高达4倍或以上诊断意义更大；③血清特异性补体结合试验阳性(滴定效价1:40～1:80)，2周后滴度增高4倍，有重要诊断价值。

　　6.痰液尤其是支气管吸出分泌物培养分离出肺炎支原体可确诊。

　　7.X线检查：肺部有形态多样化的浸润阴影，以肺下野斑片状淡薄阴影多见，肺门处密度较深。部分呈叶段性分布。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.气管支气管炎：大多数感染肺炎支原体的病人症状很轻，起始时主要表现为上呼吸道症状，胸部也没有体征，白细胞通常是正常的，此种情况下容易误诊为急性气管和支气管炎

[1] [2] 下一页