临床执业助理医师辅导精华 军团菌肺炎

　　军团菌肺炎(legionnaires pneumonia)是由嗜肺军团杆菌引起、以肺炎表现为主、可能合并肺外其他系统损害的感染性疾病，是军团病的一种临床类型。军团菌肺炎因1976年在美国费城退伍军人年会时发生暴发流行而得名。该病好发于夏末秋初季节，可散发，也可呈小的暴发流行。其临床表现多样，轻者仅有流感样症状（Pontiac热），重者则表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害。军团菌肺炎的潜伏期为2～10天，有前驱症状，如乏力、嗜睡、发热，1～2天后症状加重，出现高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽，重者可有呼吸困难，但X线胸片改变缺乏特异性。明显的肺外症状是该病的特征性表现，如早期出现消化系统症状、神经系统症状、肌痛及关节痛等，部分患者可出现并发症，如心包炎、心肌炎、心内膜炎、急性肾功能衰竭、休克和DIC等。

　　军团杆菌在分类学上是一种独特的需氧革兰染色阴性杆菌，无荚膜，在普通培养基上不生长，在静止的水源或人工管道中，如淋浴喷头、温泉游泳池、冷却塔（空调系统）或下水道生长、繁殖，并感染人群。至今已分离出30余种军团杆菌，其中至少19种可致肺炎，并有50余种血清型，但可以引起人类肺炎的军团菌最多见的为嗜肺军团菌1、6、4血清型和米克戴德军团菌。军团菌肺炎在非典型肺炎中是病情最重的一种，未经有效治疗者的病死率高达45%。其传染途径有两种：军团菌随气雾和气溶胶经呼吸道吸入，以及误吸入含微量军团菌的水。吸烟、有慢性肺部疾病和免疫功能低下，是该病的三大危险因素。各种年龄均可发生军团菌感染，但老年人多见，患慢性基础性疾病患者及免疫低下者易发生军团菌感染。通常，医院内军团菌感染患病率较高，病死率可高达50%。

　　一、临床表现

　　1.症状

　　⑴一般症状：典型病例前驱期可有疲劳、全身不适、淡漠、肌痛、头痛等。90%以上者有骤起的发热，常达39.5～40℃，半数以上病人持续高热≥40℃。3/4病人同时伴有寒战。

　　⑵呼吸道症状：患者上呼吸道症状一般不明显，有时早期可有轻度干咳，3～4天后出现少量非脓性痰，痰可为浆液性，亦可以呈明显血性，稠厚黄脓痰很少见。1/3病人有胸痛，症状进展很快，可出现进行性呼吸困难。

　　⑶消化道症状：军团菌肺炎病人早期常有无痛性腹泻，水样便，无脓血及污秽气味。l/4患者有恶心、呕吐。

　　⑷神经系统症状：有精神状态异常者约占30%，主要表现为精神错乱、谵妄、情绪不稳、幻觉、定向力丧失、嗜睡等，其他有共济失调、构音障碍、震颤与眼球震颤。头痛是常见症状，多位于前额部，程度较重，且不常与其他中枢神经系统症状同在。另外，尚可有定向力障碍、小脑机能障碍等，亦可引起周围神经、颅神经病变。

　　⑸其他系统：病变亦可侵及心血管系统，引起心内膜炎、心肌炎、心包炎，并可引起低血压、休克、弥散性血管内凝血(DIC)。皮肤改变罕见，表现多形红斑等皮损。米克戴德军团菌有导致皮肤脓肿的报道。

　　2.体征

　　⑴体格检查早期常有中毒性面容、高热、呼吸增快、相对缓脉、肺部啰音，少数患者有胸膜摩擦音，病情进展后可有肺部实变体征。

　　⑵大多数病人肾脏受累较轻。25%～50%患者有蛋白尿，30%有血尿。另尚可有轻度氮质血症。病变严重时可见急性肾小管坏死、间质性肾炎、快速进行性肾小球肾炎伴新月体形成。

　　⑶军团病另一种临床表现是非肺炎型（庞蒂阿克热），其临床表现类似上感，病程3～5天，有发热、咳嗽、头痛、肌痛、呕吐、腹泻等表现，症状轻微可自愈。

　　二、医技检查

　　1.普通实验室检查：大部分患者外周血白细胞增多，并伴有核左移，淋巴细胞减少。严重者可有白细胞及血小板减少。半数患者有低血钠、低血磷。其他改变包括Pa02降低、尿素氮、肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功能异常。

　　2.病原学检测

　　⑴呼吸道分泌物涂片染色检查：痰革兰染色军团菌常不着色，或呈G-小而细长的杆菌。Giemsa染色可见到细胞内或细胞外淡紫色细长细菌。通常痰涂片革兰染色具有较多中性粒细胞而无细菌时要考虑军团菌感染存在的可能。

　　⑵细菌培养：军团菌在普通血平板、麦康凯平板等培养基上不生长。在最佳培养基BCYE琼脂上也生长缓慢，2天后才能见到菌落，多数需要5天，观察l0天无生长方可报告培养阴性。应用含军团菌抗体的琼脂培养基及免疫放射自显影技术或克隆杂交技术，可更好地检测和计数军团菌菌落。

　　⑶血清学检查：军团菌感染后可出现特异性血清学反应，

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