临床执业助理医师辅导精华 血栓性肺栓塞

　　4.主动脉夹层：血栓性肺栓塞可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

　　5.其他原因所致的胸腔积液：血栓性肺栓塞患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸水检查常有助于做出鉴别。

　　6.其他原因所致的晕厥：血栓性肺栓塞有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。

　　7.其他原因所致的休克：血栓性肺栓塞所致的休克，需与心源性、低血容量性、过敏性休克、血容量重新分布性休克等相鉴别。

　　五、治疗原则

　　1.一般处理与呼吸循环支持治疗：监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。液体负荷量限于500ml之内。

　　2.溶栓治疗：主要适用于大面积血栓性肺栓塞病例。次大面积血栓性肺栓塞溶栓存在争议；血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证如下：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性脑卒中；③10天内的胃肠道出血；④l5天内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数＜100×109/L；⑨妊娠，细菌性心内膜炎，严重肝、肾功能不全，糖尿病，出血性视网膜病变等。对于致命性大面积血栓性肺栓塞，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。溶栓的时间窗一般定为14天以内。溶栓治疗应尽可能在血栓性肺栓塞确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约l%～2%，近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。当使用尿激酶、链激酶溶栓时不强调同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。

　　3.抗凝治疗抗凝血药物：主要有肝素、低分子肝素和华法林(warfarin)。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足血栓性肺栓塞或DVT的抗凝要求。临床疑诊血栓性肺栓塞时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。抗凝的禁忌证是活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的血栓性肺栓塞病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达l2个月或以上，甚至需终生抗凝治疗。妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林，育龄妇女服用华法林者需注意避孕。华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。

　　4.肺动脉血栓摘除术：风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积血栓性肺栓塞，或有溶栓禁忌证者。

　　5.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积血栓性肺栓塞，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。

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