临床执业助理医师辅导精华 血栓性肺栓塞

　　血栓性肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是肺栓塞的一种类型，是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，可引起肺动脉高压，达一定程度时可导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。

　　血栓性肺栓塞的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，主要分为原发性和继发性两类：原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在。年龄也可作为独立的危险因素。

　　引起的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，来源于盆腔静脉丛的血栓似较前有增多趋势。颈内和锁骨下静脉内插人、留置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静脉的血栓较以前增多。栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气 管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，问质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜，则可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症，代偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性低肺泡通气。

　　由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，同时当肺动脉阻塞时 阻塞远端肺动脉压力降低，富含氧的肺静脉血可逆行滋养肺组织，故血栓性肺栓塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死。

　　一、临床表现

　　1.症状：其临床症状可多种多样，但均缺乏特异性，症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足30%的患者。

　　2.体征：①呼吸系统体征呼吸急促最常见，发绀，肺部有时可闻及哮呜音和(或)细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音，合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。②循环系统体征心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或异常搏动，肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。③其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。

　　二、医技检查：

　　1.动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者的血气结果可以正常。

　　2.心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。 当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V4导联的T波倒置和ST段异常、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变，需动态观察。

　　3.X线胸片可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心 室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。

　　4.超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的血栓性肺栓塞病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低(为划分次大面积血栓性肺栓塞的依据)；右心室和(或)右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合血栓性肺栓塞，即可做出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。

　　5.血浆D-二聚体(D-dimer)：急性血栓性肺栓塞时升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性血栓性肺栓塞。酶联免疫吸附法(ELISA)

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