临床执业助理医师辅导精华 肠结核

　　三、诊断依据

　　1.多继发于肠外其他脏器结核，常发生于回肠、回盲部、升结肠等处。

　　2.右下腹或脐周慢性疼痛。腹泻，便秘或腹泻、便秘交替。腹泻时粪便呈稀水或糊状。有午后低热、盗汗，食欲不振，营养不良，消瘦等表现。合并肠梗阻时有痉挛性疼痛，呕吐。

　　3.体格检查右下腹有压痛，或触及肿块。肠梗阻时可见肠型或蠕动波。

　　4.X线钡餐检查可见病变肠段激惹、充盈不佳或钡影跳跃等征象。黏膜皱襞粗乱，肠壁轮廓不规则呈锯齿状，或肠腔变窄、收缩变形等。

　　5.纤维结肠镜可发现肠段的病变，明确病变类型、部位及范围。黏膜活检有助确定诊断。

　　6.红细胞沉降率（血沉）增快。

　　7.粪便浓缩法可找到结核杆菌，但需除外咽痰引起的假阳性。

　　8.粪便滤液的聚合酶链反应检测结核菌核酸片段，阳性率较高但应除外污染而致假阳性。

　　9.肠壁、肠系膜淋巴结取材活检找到结核菌，或取材培养结核菌阳性可以确诊。

　　具有上述2、3、4项阳性或2、或3、5项阳性，并经标准抗痨治疗疗效肯定可以诊断。具有2、3两项及4、5项阳性，且7、8两项阳性或两项中任一项阳性可以确诊。具有第9项及4或5项阳性者，也可确诊。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.克罗恩(Crohn)病：本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似，必须仔细鉴别。鉴别要点包括：①无肠外结核证据；②有缓解与复发倾向，病程一般更长；③X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布；④更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；⑤抗结核药物治疗无效；⑥临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，即有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。

　　2.右侧结肠癌：本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。

　　3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史。脓血便常见。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查多有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。

　　4.其他肠结核：有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌(多见于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。

　　五、治疗原则

　　肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。

　　1.休息与营养：休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。

　　2.抗结核药物：抗结核药物是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。

　　3.对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药物。摄人不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。

　　4.手术治疗：适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。

　　六、预后

　　本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可以完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。

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