临床执业助理医师辅导精华 结肠憩室

　　结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状。可以是单个，但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类。真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱，憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系黏膜通过肠壁肌层的弱点疝出，因此它是继发于肠腔内压力的增高，迫使黏膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。

　　获得性结肠憩室病在西方国家存在于相当多的人群中，但此病的真正流行率尚难以测定。放射线检查的资料过高估计了流行率，因为检查的对象都是有胃肠道症状的患者。反之，尸解资料过低估计了流行率，因为结肠的小憩室在死后检查时极易被遗漏。45岁以上的人中发生获得性结肠憩室约有5%～10%，＞85岁者中则增至2/3人存在此病。总之，不论真正的数目如何，在尸解和钡灌肠X线检查获得性结肠憩室均随年龄上升而增多。

　　获得性结肠憩室病以女性居多，男女之比为2:3。就诊时的平均年龄为61.8岁，92%以上在50岁以上。96%患者乙状结肠受侵；65.5%患者乙状结肠为唯一受侵部位。约有一半患者就诊前症状时限＜1月。病变较广泛的症状时限比病变较局限者短，在最初住院的患者中，65%内科治疗，35%需手术治疗。在内科治疗成功的病例中又有26%需进一步处理。90%以上的患者为初次发病5年内。第二次发作者的死亡率为初次发作者的2倍。而且不论内科治疗或外科治疗，症状持续或复发都是常见的。

　　一、临床表现

　　1.结肠憩室病：约有80%结肠憩室病的患者并无症状，如果最终被发现的话，只是在做钡灌肠X线摄片或内窥镜检查时意外发现。与憩室有关的症状，实际上是其并发症——急性憩室炎和出血的症状，在无并发症结肠憩室病患者中的症状如偶发性腹痛、便秘、腹泻等，是由于伴随的动力疾病，而憩室的存在只是巧合。体检时左下腹可有轻度触痛，有时左结肠可触及如一硬的管状结构。虽有腹痛，因无感染，故无发热和白细胞增高。在钡灌肠摄片中除见有憩室外，尚可见有切段性肠痉挛和肌肉增厚，导致肠腔狭窄，并呈锯齿状。

　　2.急性憩室炎：急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上、右下腹、或整个下腹部。患者常有便秘或排便频数，或同一患者二者兼有，排气后可使疼痛缓解。炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。体检时有低热，轻度腹胀，左下腹触痛，以及左下腹或盆腔肿块，粪便中有隐血，少数粪便中肉眼有血，但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者，此外，还有轻至中度白细胞增高。

　　急性憩室炎是结肠憩室病中最常见的并发症，可发生在结肠的任何部位，包括直肠。在西方国家中，乙状结肠是最常见的部位，而在日本和中国，则以右侧结肠较为常见。在已知有憩室病的患者中，约有10%～25%的患者至少有一次急性憩室炎的发作。右侧结肠的憩室可能是全结肠憩室发展过程中的一部分，是涉及右侧结肠少数憩室的一个孤立的过程，或者更常见的是一个孤立的单个真正的憩室。在中年患者中右侧憩室炎往往酷似急性阑尾炎。

　　3.急性憩室炎并发脓肿：急性憩室炎最常见的并发症是发生脓肿或蜂窝组织炎，可以位于肠系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或阴囊。直肠指检时可触及一具触痛的肿块，憩室引起的脓肿还伴有不同程度脓毒症的征象。

　　4.急性憩室炎并发弥漫性腹膜炎：当一个局限的脓肿破裂或憩室游离穿孔入腹腔后，可造成化脓性或粪性腹膜炎。大多数这类患者表现为急腹症和不同程度的脓毒性休克。化脓性腹膜炎的死亡率为6%，而粪性腹膜炎的死亡率则高达35%。

　　5.急性憩室炎伴瘘管形成：在所有急性憩室炎的患者中约有2%发生瘘管，但在最终为憩室病进行手术的患者中则有20%存在瘘管。内瘘可能来自相邻器官与病变炎症结肠和邻接的肠系膜粘着，可有或无脓肿存在。随着炎症过程的恶化，憩室的脓肿自行减压，溃破至粘着的空腔脏器，从而形成瘘管。由于脓肿得到了有效的引流，这一结果常可免除急症手术。约有8%患者将发生多发性瘘管，男性比女性更多出现多发性瘘管，推测是由于女性子宫成为隔开乙状结肠与其他空腔脏器的屏障，大多数发生憩室性结肠膀胱瘘或结肠阴道瘘的患者先前曾做子宫切除术。憩室炎引起的瘘管可侵犯许多器官，大多数结肠皮肤瘘——外瘘的患者多发生在为憩室病做肠切除后出现吻合口并发症——吻合口漏所致。

　　6.急性憩室炎并发肠梗阻：国外在大肠梗阻中由憩室病引起者约占10%，国内憩室病引起完全性结肠梗阻者不多见，但由于水肿、痉挛和憩室炎的炎症变化所致的部分梗阻则是常见的。

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