临床执业助理医师辅导精华 结核性腹膜炎

　　6.腹腔镜检查：对诊断有困难者具确诊价值。适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹膜粘连是腹腔镜检查的禁忌证。

　　三、诊断依据

　　1.多数发病缓慢。有发热、消瘦、盗汗、腹泻、腹胀、腹痛、食欲不振，有时腹泻与便秘交替。常有肺结核病史。

　　2.腹壁有典型的柔韧感及压痛。部分患者有少或中量渗出性腹水，多不伴有移动性浊音。部分患者可触及大小不一、边缘不整、表面不平的肿块，压痛明显。

　　3.腹水为渗出性，少数呈混浊状或血性，偶见乳糜样。腹水检查无瘤细胞。结核杆菌聚合酶链反应阳性。

　　4.血沉增快。结核菌素(PPD)皮肤试验阳性。

　　5.CT检查可见有高密度腹水影。腹腔内不规则软组织肿块。肠系膜淋巴结肿大或伴钙化。网膜或系膜增厚呈星芒状或大饼状。但以上表现缺乏特异性，某些腹腔良性或恶性肿瘤亦有类似表现。

　　具备以上的第1、2及3的典型临床表现，或临床表现虽不典型但3、4及4项阳性，且可除外腹膜腔内肿瘤或转移癌，并经严格的抗痨治疗效果明显者可临床诊断。腹膜组织经病理学检查证实者可确诊。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等：临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见)。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。

　　2.肝硬化腹水合并结核性腹膜炎：因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

　　3.其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。

　　4.以腹部包块为主要表现者：应与腹部肿瘤及克罗恩(Crohn)病等鉴别。

　　5.以发热为主要表现者：结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。

　　6.以急性腹痛为主要表现者：结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。

　　五、治疗原则

　　本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。

　　1.抗结核药物：治疗抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核。在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。

　　2.如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状

　　3.手术治疗： 手术适应证包括：①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；④本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。

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