临床执业助理医师辅导精华 结核性腹膜炎

　　 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。在我国，本病患病率虽比解放初期有明显减少，但仍不少见。本病可见于任何年龄，以中青年最多见，女性较多见，男女之比约为l:2。

　　本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，本病患者中相当一部分可同时发现结核原发病灶。结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性肺结核)、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

　　根据病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。

　　一、临床表现

　　结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。

　　1.症状

　　1.1 发热：热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等。

　　1.2 腹痛：早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。

　　1.3 腹泻：一般每日2～4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现，可能是神经反射导致肠功能失调所致。

　　1.4 腹胀、腹水：患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量多见，少量腹水在临床检查中不易察出，因此必须认真检查。

　　1.5 腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平,有时呈结节感，活动度小。

　　2.体征：腹部触诊呈腹壁柔韧感，有时称为揉面感，主要由于腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的表现，是结核性腹膜炎的常见体征；腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

　　3.并发症：以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。

　　二、医技检查：

　　1.血常规以及红细胞沉降率（血沉）：患者有轻度至中度贫血，白细胞计数多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高。病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。

　　2.结核菌素(PPD)试验：PPD试验呈强阳性有助本病诊断，但阴性不能排除本病。

　　3.腹水检查：对鉴别腹水性质有重要价值。腹水常为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.018，蛋白质含量在30g/L。白细胞计数在500×106/L以上，以淋巴细胞和单核细胞为主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化的患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加腹水检查项目。如果腹水葡萄糖＜3.4mmol/L、pH＜7.35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。本病的腹水普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种阳性率则可达50%以上，但费时较长。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。

　　4.腹部B型：超声检查少量腹水需靠B型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。

　　5.X线检查：腹部X线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等

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