二、医技检查
1.白细胞计数:多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
2.血清(胰)淀粉酶:在起病后6~12小时开始升高,48小时开始下降,持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。尿淀粉酶升高较晚,在发病后12~14小时开始升高,下降缓慢,持续l~2周,但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。
3.血清脂肪酶测定:血清脂肪酶常在起病后24~72小时开始上升,持续7~l0天,对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,且特异性也较高。
4.C-反应蛋白(CRP):这是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性,在胰腺坏死时CRP明显升高。
5.生化检查:暂时性血糖升高常见,持久的空腹血糖高于10mmot/L反映胰腺坏死,提示预后不良。高胆红素血症可见于少数患者,多于发病后4~7天恢复正常。血清AST、LDH可增加。暂时性低钙血症(<2mmol/L)常见于重症急性胰腺炎,低血钙程度与临床严重程度平行,若血钙低于1.5mmol/L以下提示预后不良。急性胰腺炎时可出现高甘油三酯血症,急性期过后可恢复正常。
6.腹部平片:可排除内脏穿孔等其他急腹症。“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清,提示有腹水。可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。
7.腹部B超:应作为常规初筛检查。可见胰腺肿大,胰内及胰周围回声异常。亦可了解胆囊和胆道情况。后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因患者腹胀常影响其观察。
8.CT:对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度,特别是对鉴别轻和重症胰腺炎,以及附近器官是否累及具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚,胰周围边缘不规则。重症可见胰周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增加、胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。
三、诊断依据
1.急性上腹部持续性钻痛、刀割样剧痛,可向背部放散。躯体屈曲或屈膝侧卧可部分减轻疼痛。常伴恶心、呕吐,呕吐物为食物或胆汁等。呕吐不能减轻疼痛。多数伴有低、中度发热,少数伴有黄疸。上腹部压痛。轻症胰腺炎上述症状持续3~5天后渐行缓解,黄疸消失。
2.重症胰腺炎腹痛严重,上腹部压痛明显,伴反跳痛及肌紧张。有血压下降、休克,或有心悸、呼吸急促或呼吸衰竭。肠鸣音减弱,腹部膨隆,有肠梗阻或血性腹水。两胁腹部皮肤有蓝棕色斑。后期可有腹内炎症、高热、感染、并发胰腺假性囊肿或脓肿。极少数重症急性胰腺炎可完全无腹痛而突然休克、死亡,生前无胰腺炎的临床表现。
3.具有下述任何3项以上的重症胰腺炎,严重并发症的发生率或病死率明显增加:①白细胞数>15×109/L;②血糖>10mmol/L;③血尿素氮>35mmol/L;④乳酸脱氢酶>600U/L;⑤血清白蛋白<33g/L;⑥血清钙<2.0mmol/L。
4.血清淀粉酶升高,超过正常值2~3倍,持续升高,超过1周,可能并发胰假性囊肿或其他病症。重症急性坏死性胰腺炎,淀粉酶可不升高。
5.辅脂酶法测定血清脂肪酶升高比血清淀粉酶早,持续时间长,有助于诊断。
6.胰腺CT检查。病变轻的急性胰腺炎CT正常,或仅胰头或胰尾部肿大。重症者胰腺明显肿大,有密度改变。急性胰腺炎后期并发的假性囊肿,CT可见单一或数个大小不一的圆形或球形的壁厚薄不均的囊肿影。
7.B型超声检查对胰腺肿大、胰腺假性囊肿及是否有胆石或总胆管有无扩张有一定辅助诊断价值。
符合第1、4、6或7条者,可诊断为急性胰腺炎,又具有第2、3条者,可诊断重症急性胰腺炎。
四、容易误诊疾病
1.消化性溃疡急性穿孔:有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。
2.胆石症和急性胆囊炎:常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。
3.急性肠梗阻:腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠型。腹部X线可见液气平面。
4.心肌梗死:有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶升高
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