临床执业助理医师辅导精华 急性胰腺炎

　　急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清淀粉酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。

　　急性胰腺炎发病率居外科急腹症的第三至第五位，多发生在20～50岁之间，女性略多于男性，男女之比1:1.7。

　　急性胰腺炎的病因尚未完全明了，可能与下述几种因素有关：①共同通道梗阻：据统计约30%～80%为胆囊炎胆石症所引起；②暴饮暴食：酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病；③血管因素：胰腺血运障碍时，可发生本病；④感染因素：腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰腺急性发病；⑤手术与外伤：腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，可以引起胰腺炎；⑥其他：高血钙、甲状旁腺功能亢进，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，或遗传因素、精神因素等均可诱发本病。

　　一、临床表现

　　（一）症状

　　急性胰腺炎临床表现的轻重与其病因、病理类型和诊治是否及时等因素有关。

　　1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3～5天即缓解。坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。

　　2.恶心、呕吐：多数病人有恶心、呕吐。酒精性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛发生后出现。呕吐物为胃内容物，重者可混有胆汁，甚至血液。呕吐后，病人无舒适感。

　　3.发热：多数患者有中度以上发热，持续3～5天。持续发热1周以上不退或逐日升高，尤其持续2～3周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。发热由胆道感染或胰腺炎症、坏死组织的吸收等引起。

　　4.黄疸：病情比较轻的可无黄疸，如出现以下情况可有黄疸：①胆道感染、胆石症引起胆总管梗阻；②急性炎症时，肿大的胰头压迫胆总管；③合并胰腺脓肿或胰腺假囊肿压迫胆总管；④合并肝脏损害等情况可出现黄疸。不同原因的黄疸持续时间也不一样。

　　（二）体征

　　1.腹部压痛：轻型急性胰腺炎病人主要有腹部的深压痛，但与病人自觉症状不成比例；重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张，反跳痛，可局限于左上腹，也可累及整个腹腔。

　　2.腹部肿块：10%～20%的病人可在其上腹部扪及块物。块物常为急性胰腺假囊肿或胰腺脓肿，一般见于起病后4周或4周以上。

　　3.其他：大多数病人有持续24～96小时的假性肠梗阻；重症急性胰腺炎病人可出现皮下青紫表现，但发生率不到3%；有的伴有气急、胸腹水等。

　　（三）并发症

　　1.局部并发症：①急性液体积聚：发生于急性胰腺炎病程的早期。位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。多会自行吸收，少数可发展成急性假囊肿或胰腺脓肿；②胰腺坏死：胰腺实质的弥漫性或局限性坏死，伴有胰周脂肪坏死；③胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2～3周后，出现高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状；④假性囊肿：常在病后3～4周形成，多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。

　　2.全身并发症：①急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫综合征，突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解；②急性肾功能衰竭：表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭与心律失常：心包积液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；⑤胰性脑病：表现为精神异常(幻想、幻觉、躁狂状态)和定向力障碍等；⑥败血症及真菌感染：早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在；严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染；⑦高血糖：多为暂时性；⑧慢性胰腺炎：少数演变为慢性胰腺炎。

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