临床执业助理医师辅导精华 克罗恩病

　　3.脐周或右下腹痛、压痛。腹泻、黏液便或血便。发热、消瘦、贫血、营养不良。腹内肿块，肛周病变，渐进的肠梗阻及肠壁、腹壁窦道、肛周瘘管等。

　　4.X线钡餐检查：①病变呈节段性分布。病变部黏膜皱襞紊乱，有小颗粒、息肉样表现。②肠黏膜有口疮样小溃疡，可发展成纵形溃疡、裂沟，与横形浅裂隙交错形成卵石样充盈缺损等典型征象。③多发性僵硬管状或环状狭窄，间以扩张肠曲。回肠末端呈线样征。④可见肠管间或通向腹壁、膀胱、阴道、肛周的瘘管。

　　5.纤维结肠镜检查：对回肠以下病变有重要诊断意义。①早期有细小表浅溃疡，以后为狭长溃疡或纵行裂沟。②黏膜表面呈细小颗粒状，重者凸出呈卵石状。③黏膜充血、水肿、狭窄、肠袋变钝或消失，有假息肉形成。④病变肠段与正常肠段相间。⑤黏膜及黏膜下深层活组织检查可发现典型的非千酪样肉芽肿和非特异性炎症反应。

　　6.B型超声检查：病变肠段呈不整圆形环靶像。肠壁增厚达0.5～1.8cm，肠壁僵硬，各分层消失，不易受压。实时超声检查见肠蠕动减弱或消失。

　　7.CT检查：可见病变段肠壁增厚至1.0～2.0cm。肠壁呈均匀性或欠均匀性密度影。肠腔可成靶环或双晕像。肠壁与系膜界面不清。还可发现肠系膜淋巴结肿大，腹内脓肿及蜂窝织炎，肛周疾病，肠腔皮肤窦道，瘘管等对确诊尤有帮助。

　　8.病变肠段组织学检查：具备以下(1)和(2)项中任何4点可确诊本病。而基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本者为病理可疑。

　　1981年提出的病理诊断标准如下：

　　(1)肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。

　　(2)显微镜下特点：①节段性全壁炎；②裂隙状溃疡；③黏膜下层水肿，淋巴管血管扩张；④淋巴细胞聚集；⑤结节病样肉芽肿。

　　临床上对同时具有本节第2、3项及4或5项中多数改变者，或4、5项虽不典型但具有6、7项者，可临床诊断Crohn病，确诊应具备第8项要求。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.肠结核：多数肠结核的患者有腹痛、腹泻、低热、腹部肿块、肠梗阻等临床表现，症状与克罗恩病很相似，病变部位也多涉及回肠盲部，有时累及邻近的结肠。但前者不呈节段性分布，且经抗结核治疗有效。

　　2.急性阑尾炎：急性阑尾炎以右下腹疼痛为主要症状，以腹痛为主的克罗恩病也表现为右下腹疼痛，伴恶心、呕吐，但克罗恩病无典型的转移痛，右下腹压痛较为广泛，没有局限性压痛，一般发病前有发热和低热病史，右下腹可触及活动性包块，病期较长。

　　3.溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎与克罗恩病通称为炎症性肠病，临床表现主要是腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重，少数出现发热、腹部肿块、肠管狭窄、瘘管形成等，受累的肠段以直肠和乙状结肠为主，容易发生中毒性巨结肠，病变常呈连续性分布，肠外表现与克罗恩病相似，但发生率较低，该病有5%～10%的癌变率，纤维结肠镜检查可明确诊断。

　　4.盲肠癌：盲肠癌的患者一般表现为腹部肿块、排便习惯改变、腹泻和低热病史、腹痛、肠梗阻、低热、消瘦、营养障碍等，这些与重症克罗恩病的表现很相似，但病人的发病年龄多在40岁以上。病程进展快，X线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。

　　5.急性出血坏死性肠炎：本病也可呈节段性分布，但多数以空肠病变为主，好发于儿童与青年，有地区性与季节性，患者发病前有不洁饮食或暴饮暴食史，临床表现和克罗恩病急性病者相似，但血便有腥臭味，病人毒血症重。

　　6.肠伤寒穿孔：克罗恩病肠穿孔有时与肠伤寒穿孔症状相似，因为伤寒病变也以回肠末段最为显著，急性穿孔时常引起右下腹剧痛，但肠伤寒穿孔引起的弥漫性腹膜炎较亚急性克罗恩病人严重，一般发生在伤寒发病后的2～3周。临床上化验检查是鉴别的主要手段。

　　五、治疗原则

　　由于克罗恩病病因尚不完全清楚，目前尚无根治疗法。治疗理论基础是通过阻断炎症反应和调节免疫功能进行的。原则上应尽早控制疾病的症状，促进缓解，维持治疗，防止复发，防治并发症和掌握手术治疗时机。

　　1.氨基水杨酸类：水杨酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸适用于慢性期和轻、中度活动期病人。水杨酸偶氮磺胺吡啶的治疗剂量为4～6g/d，分4次服用，一般3～4周见效，待病情缓解后可逐渐减量至维持量1～2g/d，维持用药1～2年。维持治疗对预防克罗恩病复发尚无定论。小肠型克罗恩病可用5-氨基水杨酸。严重肝肾疾患、婴幼儿、出血性体质以及对水杨酸制剂过敏者不宜应用水杨酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸制剂。

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