临床执业助理医师辅导精华 慢性胰腺炎

　　慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由不同因素造成的胰腺组织和功能的持续性损害，常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩，最终可导致胰腺内、外分泌功能永久性丧失。临床上分为慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种类型。慢性胰腺炎发病缓慢，主要表现为反复发作或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部囊性包块、黄疸和糖尿病等。

　　慢性胰腺炎的发病率为0.04%～5%。15%～20%的病人死于并发症，约4%在20年内可发生胰腺癌。我国近10年内、外科住院患者慢性胰腺炎的患病率较20世纪50～70年代增加近了10倍，其中以30～60岁中年男性居多，平均年龄46.6岁，男女之比为2.6:1。

　　本病的病因多种多样，在国外以慢性酒精中毒为主要原因，而国内以胆道疾病(胆道感染和胆石症)为常见原因。腹部外伤、代谢异常、内分泌障碍、营养不良、高钙血症、高脂血症、血管病变、肝脏疾病、遗传性因素以及免疫功能异常等也可引起本病。少数患者的病因不明，称为特发性慢性胰腺炎。

　　一、临床表现 1.症状：慢性胰腺炎症状繁多而无特异性，典型病例可出现五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻，但是同时具备上述五联征者并不多，临床上常以某一或某些症状为主要特征。

　　1.1 腹痛：为最突出的症状，90%以上的患者有程度不等的腹痛。初为间歇性，后转为持续性腹痛，性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，多位于中上腹可偏左或偏右，可放射至后背、两胁部。患者取坐位，膝屈曲位时疼痛可有所缓解，躺下或进食时疼痛加剧。

　　1.2 胰腺外、内分泌障碍的表现：慢性胰腺炎的后期，由于胰腺外分泌功能障碍，可引起腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻以及脂肪泻等消化不良综合征的表现；同时伴有维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等。由于胰腺内分泌功能障碍，6%～46%病人可有糖尿病或糖耐量异常。

　　1.3 其他：当胰头肿大或胰腺囊肿压迫胃、十二指肠或门静脉时，可引起消化道梗阻或门脉高压等。

　　2.体征：

　　1.1 腹部压痛包块：多数病人仅有轻度压痛，与腹痛不相称，并发假性囊肿时，腹部可触及表面光滑的包块；并发脾静脉血栓时，可引起脾大。

　　1.2 黄疸：往往为暂时性，约30%的慢性胰腺炎出现黄疸。黄疸的出现多由于胰头水肿压迫胆总管下端所致，部分患者系由胆总管下端纤维性狭窄所造成，而这种梗阻常为部分性的。

　　1.3 腹水及胸水：少数患者可出现腹水或胸水，但量多少不一；胸水中含有高浓度的淀粉酶。

　　3.并发症：

　　3.1 上消化道出血：可出现呕血和黑便。其病因：①脾静脉受压及血栓形成引起脾肿大，胃底静脉曲张破例无出血；②胰腺假囊肿壁的大血管或动脉瘤受胰腺分泌的消化酶的侵蚀而破裂出血；③胰腺分泌碳酸氢盐减少并发消化性溃疡和出血。

　　3.2 胰腺假性囊肿形成：胰管梗阻、胰液排泄不畅可引起胰腺假性囊肿。

　　3.3 胰腺癌：约4%病人在20年内并发胰腺癌。

　　4.其他：少数病人可有胰性脑病，表现为情绪抑郁、有恐惧感、焦虑不安等；胰腺与脾脏粘连或胰腺假性囊肿侵蚀脾脏促发脾破裂而致命；皮下脂肪坏死和骨髓脂肪坏死，可出现皮下的硬结节和骨痛、股骨头无菌性坏死等。

　　二、医技检查

　　1.胰腺外分泌功能试验

　　1.1 直接刺激试验：胰泌素可刺激胰腺腺泡分泌胰液和碳酸氢钠。静脉注射胰泌素1U/kg，其后收集十二指肠内容物，测定胰液分泌量及碳酸氢钠浓度。慢性胰腺炎患者80分钟内胰液分泌＜2ml/kg(正常＞2ml/kg)，碳酸氢钠浓度＜90mmol/L(正常＞90mmol/L)。

　　1.2 间接刺激试验：①Lundh试验：标准餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度＜26IU/L为胰功能不全；②胰功能试验(N-苯甲酰-L-酪氨酰对氨苯甲酸，简称BT-PABA)口服0.59BT-PABA后，收集6小时内全部尿液，正常排泄率＞60%。50%～60%为可疑，＜50%异常。判断结果时应注意尿量、服药、腹泻以及肾功能不全等影响因素。

　　2.吸收功能试验

　　2.1 粪便(72小时)脂肪检查：慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足。粪便中脂肪、肌纤维和氮含量增高。正常人平均应＜C69/d。

　　2.2 维生素B12吸收试验：应用58C0维生素B1

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