临床执业助理医师辅导精华 上消化道出血

　　四、容易误诊的疾病

　　1.消化性溃疡病：出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀黏膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。

　　2.食管、胃底静脉曲张破裂：绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易，应尽快作胃镜检查，以便及时做出判断

　　3.急性胃黏膜损害：急性胃黏膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透黏膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透黏膜肌层。

　　4.胃癌：多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。

　　5.食管裂孔疝：多属食管裂孔滑动疝，以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。

　　6.食管-贲门黏膜撕裂症：本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端黏膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm。出血量有时较大甚至发生休克。

　　7.胆道出血：临床特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。

　　8.大肠癌：直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可触及包块。

　　9.肠息肉：肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。

　　五、治疗原则

　　（一）一般治疗：卧床休息，严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，必要时行中心静脉压测定。观察呕血及黑便情况。定期复查血常规及血尿素氮。保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息，必要时吸氧。灌注铝镁合剂或其他止血剂。鼻饲营养液。

　　（二）补充血容量：以输入新鲜全血最佳，在配血同时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品，500～1000ml静脉给药，同时适量滴注5%葡萄糖盐水及10%葡萄糖液。有酸中毒时可用碳酸氢钠静脉滴注。但要避免输血输液量过多而引起急性肺水肿，以及对肝硬化门静脉高压的患者门静脉压力增加诱发再出血，肝硬化患者易用新鲜血。

　　（三）止血措施

　　1.胃内降温：通过胃管以10～14℃水反复灌洗胃腔，可使胃降温，血管收缩，达到止血目的。

　　2.服止血剂：如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml分次口服。

　　3.抑制胃酸分泌和保护胃黏膜：西咪替丁0.6g或法莫替丁20～40mg，每日1～2次静脉滴注，奥美拉唑40mg每日1～2次静脉注射。

　　4.内镜直视下止血：5%孟氏1液、1%肾上腺素或凝血酶500～1000U经内镜直视下局部喷洒；也可在出血病灶注射1%乙氧硬

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