临床执业助理医师辅导精华 上消化道出血

　　上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。其临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。这些病因约占上消化道出血的80%～90%。

　　临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血病死率约占10%，60岁以上患者出血病死率高于中青年人，约占30%～50%。

　　一、临床表现

　　1.呕血、黑便和便血：是消化道出血特征性临床表现。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。

　　2.失血性周围循环衰竭：上消化道出血所引起的急性外周循环衰竭，其程度与出血速度有关。早期表现为体位性低血压，随着失血的继续，患者的脉搏细速、血压下降，收缩压在10.6kPa(80mmHg)以下，呈休克状态，继之出现精神萎靡、意识模糊、反应迟钝等，甚而引起死亡。

　　3.贫血：一般经3～4小时出现贫血。出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。出血24小时内网织红细胞即见增高，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。

　　4.氮质血症：上消化道出血后，大量血液进入肠道，其内蛋白成分被消化吸收入血，加之循环血量下降致肾血流量下降、肾小球滤过率降低，而使血尿素氮升高，24～48小时达高峰，多不超过15mmol/L(40mg/dl)，3～4天后降至正常。

　　5.发热：多数患者在休克被控制后出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

　　二、医技检查

　　1.便隐血试验。

　　2.血常规检查。

　　3.镜检：是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查(emergency elldoscopy)。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估汁再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。

　　4.X线钡餐检查：目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。

　　5.其他检查：在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。

　　三、诊断依据

　　1.消化道出血的识别：一般情况下呕血和黑粪常提示有消化道出血，但在某些特定情况下应注意鉴别。首先应与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。此外，少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便，首先表现为周围循环衰竭。因此，凡患者有急性周围循环衰竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死型胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂等疾病外，还应考虑急性消化道大出血的可能。

　　2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：临床观察，成人日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，日出血量50～lOOml可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。短时间内出血量超过l000ml，可出现周围循环衰竭表现。

　　3.出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血，需及时处理：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

　　4.出血病因和部位诊断

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