临床执业助理医师辅导精华 消化道憩室

　　2.Meckel憩室为位于回肠末端的真性憩室，系胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致。男女发病率相同。尸检中出现率为0.2%～4%，典型的Meckel憩室呈指状，直径小于回肠，长约0.5～13cm，距回盲办2～200cm，平均80～85cm。半数的憩室含有异位组织，其中70%～80%为胃黏膜，其余为胰腺、十二指肠、胆道、空肠及结肠黏膜。

　　大部分患者无症状，出现并发症时产生相应症状。并发症的发生率为15%～30%。男性多见，大多发生于10岁前，发生于一岁以内的占1/3。当憩室突向肠腔内时，可引起肠套叠及阻塞性肠梗阻，症状为呕吐、腹胀、便秘或有红色果酱样粪便。异位胃黏膜能分泌胃酸和胃蛋白酶，产生憩室消化性溃疡与出血，均是儿童病例常见的并发症。90%的Meckel憩室合并出血的患者，憩室内均有异位胃黏膜存在。由于异位胃黏膜对锝元素有浓聚作用，故可用99mTC扫描诊断本病，其特异性为88%。憩室炎是成人Meckel憩室常见的并发症，此种病例憩室颈狭小，引流不畅。憩室无系膜附着，在腹腔内无固定位置，如位于右上腹，常误诊为胆囊炎；位于右下腹，类似阑尾炎，如在阑尾旁发生炎症，可穿孔形成憩室阑尾瘘。

　　诊断常不容易，大多为无意中发现。X线钡餐摄片常由于憩室炎症和梗阻不易填满而不显影。婴儿和儿童如有腹部症状，无痛性的消化道大出血，小肠梗阻或腹膜炎，鉴别诊断时均应考虑此病。急性阑尾炎患者在手术时如发现阑尾并没有炎症，应探查有无Meckel憩室。出血者可作血管造影明确诊断。Meckel憩室引起并发症时应作憩室切除。

　　3.获得性空回肠憩室，本病少见，X线钡餐发现率在1%左右，中年以上者多发，男性略多于女性。空肠上段及回肠末端的血管较粗，血管粗大处肠壁肌层脆弱，故在这些部位尤其回肠上段较易发生憩室。

　　单个性憩室多无症状，多发性憩室内有大量细菌繁殖时，可有消化不良症状，如腹痛、胀气、腹泻及吸收不良，并出现消瘦、贫血和脂肪痢。空回肠憩室病是引起小肠吸收不良症的常见原因之一。并发症少见，有急性炎症、出血、穿孔、小肠梗阻和憩室内癌肿。X线钡剂造影是有效的诊断措施。无症状者不必治疗，凡出现严重并发症者应及时手术切除。急性炎症合并肠菌过度繁殖时可选用口服抗生素（如庆大霉素、氯林可霉素等）及甲硝唑治疗。由于吸收不良所致的症状应对症治疗。

　　（四）结肠憩室在西方国家颇为多见，患病率随年龄增加而增长，40岁以下少见，60岁约30%，80岁以上约80%，而在亚非国家报道的患病率仅0.2%。结肠憩室大多为假性，发病与长期摄入低纤维素食物及肠腔压力持续升高有关。老年人易发与肠壁肌力减弱有关。随着我国人民膳食结构改变，预计结肠憩室的发病率会增加。西方国家75%～90%憩室发生在乙状结肠，亚洲国家报道70%～90%发生在右半结肠。

　　仅10%患者出现症状，表现为慢性间歇性左下腹疼痛，典型者主诉便秘伴腹部胀气及消化不良。体检时左下腹可有压痛，触及坚硬充满粪块的乙状结肠，应与肠道激惹综合征做鉴别。

　　钡剂灌肠有助于诊断，低张钡灌肠更易发现憩室。单纯性憩室病不需要治疗，有症状者治疗同肠道激惹综合征，粗纤维饮食可改善症状。

　　并发症发生率为5%，死亡率1/10000。主要为憩室炎和出血。

　　1.憩室炎：结肠憩室颈部由于肠壁环肌收缩而受压，易使憩室内物质潴留引起炎症。因憩室壁仅有黏膜与黏膜下层，炎症很易扩散形成憩室周围炎及脓肿，亦可发生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎。急性憩室炎的表现为急性腹痛发作，伴发热心悸，下腹压痛及反跳痛，酷似急腹症，可持续几小时或者数天。下腹部可触及炎性腹块。部分或完全梗阻时有肠鸣音亢进，并发腹膜炎后，肠鸣消失。直肠指检触及脓肿或炎性包块有助于定位。鉴别诊断应考虑急性阑尾炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎、结肠癌、其他原因引起的肠梗阻、卵巢囊肿破裂、肾绞痛等。憩室膀胱瘘时，尿中可出现大量红白细胞，B超检查有助于诊断腹部和盆腔的炎性肿块和脓肿，并与卵巢囊肿相鉴别。如既往钡剂灌肠已显结肠憩室则有利于诊断，急性憩室炎早期不宜做钡灌肠，诊断有怀疑时可用水溶性造影剂，原则上在炎症消退后几周再做。近年来盆腔及腹部CT越来越多地用于诊断有并发症的憩室炎病人，但肠周炎症、瘘管、窦道、脓肿和梗阻、急性憩室炎的诊断并不需要CT，如有以下情况，应进行CT检查：①急性期对憩室炎诊断并不肯定；②临床怀疑有脓肿或瘘管时；③急性期内科治疗并未出现明显效果；④患者应用免疫抑制剂，临床估价并不可靠；⑤右半结肠憩室炎或巨大憩室炎时。

　　治疗包括禁食、胃肠

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