临床执业助理医师辅导精华 下消化道出血

　　3.出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血，需及时处理：①周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；②血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；③补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

　　4.出血病因和部位诊断：过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索。但确诊出血的原因与部位需靠器械检查：①内镜检查：是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，可解决90%以上消化道出血的病因诊断。②X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。③放射性核素显像：创伤小，可起到初步定位作用。④血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。⑤剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.上消化道出血：包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血等。临床主要表现为呕血和（或）黑粪便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

　　2.大肠癌：直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可触及包块。

　　3.肠息肉：肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。

　　4.肠伤寒：是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病。伤寒杆菌由口进入消化道，侵犯小肠黏膜的淋巴组织，在淋巴结内繁殖增多，再进入血液引起发烧、、腹泻等症状，发病的第二、第三周，在肿胀的基础上，局部坏死、结痂，结痂脱落即形成溃疡，溃疡达到一定深度、大小，可以引起出血和穿孔。

　　5.急性坏死性小肠炎：起病急骤、急性脐周或中上腹剧痛，不同程度腹胀，腹肌紧张，全腹胀痛反跳痛，肠鸣音减弱，病变主要发生在空肠或回肠，严重者累及全小肠，呈节段性肠壁充血、水肿、炎性细胞浸润，广泛出血、坏死及溃疡形成甚至穿孔，病死率高达25%～30%。

　　五、治疗原则

　　下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。

　　1.一般急救措施及补充血容量详见上消化道出血。

　　2.下消化道出血的处理：

　　⑴ 凝血酶保留灌肠：对左半结肠出血有效。

　　⑵内镜下止血：急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可试行内镜下止血。

　　⑶血管活性药物应用：血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.1～0.4U/min，对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。

　　⑷动脉栓塞治疗：对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。

　　⑸紧急手术治疗：经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

　　3.针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗等。

　　六、预后

　　下消化道出血病因纷繁多种，按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短，临床表现不同，各种病因的预后亦有十分显著的差异。下消化道急性大量出血常常会危及患者生命安全，故不可满足于便血症状的消失或缓解，更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的，需反复检查，在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、核素扫描，血管造影等)，治疗上也要采用病因性治疗方案，彻底铲除患根。

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