临床执业助理医师辅导精华 下消化道出血

　　下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。

　　引起下消化道出血的病因很多，其中结肠、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的30～50%，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室：①肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘；②直肠疾病：直肠的损伤、非特异性肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠；③结肠疾病：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形；④小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形等。在西方国家，血管病变和消化道憩室是下消化道出血最常见病因，其次是结肠肿瘤和炎症性肠病。

　　一、临床表现

　　1.呕血、黑便和便血：是消化道出血特征性临床表现。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑便。

　　2.失血性周围循环衰竭：消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或晕厥；皮肤灰白湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；同时进一步可出现精神萎靡、意识模糊、反应迟钝等，甚而引起死亡。

　　3.贫血：一般经3～4小时出现贫血。出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血、出血后液体平衡状况等因素有关。出血24小时内网织红细胞即见增高，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。

　　4.氮质血症：由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。当严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害后，临床上可出现尿少或无尿。

　　5.发热：多数患者在休克被控制后出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

　　二、医技检查

　　1.常规血、尿、粪便及生化检查。

　　2.结肠镜检查：是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应注意，如有可能，无论在何处发现病灶均应将镜端送至回肠末段，称全结肠检查。

　　3.X线钡剂检查：用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及，患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症，要求在大出血停止至少3天之后进行。

　　4.手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。对持续大出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影，在出血量＞0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤兼有定性价值。

　　5.放射性核素扫描或选择性腹部血管造影：必须在活动性出血时进行，适用于：内镜检查和X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血；因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可视情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查，必要时亦可两种检查先后进行。放射性核素扫描是静脉推注用99m锝标记的患者自体红细胞作腹部扫描，在出血速度＞0.1ml/min时，标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区，该检查创伤少，可作为初步出血定位。对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值。

　　三、诊断依据：

　　1.消化道出血的识别：一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情况下应注意鉴别。口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药可引起粪便发黑。少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便，首先表现为周围循环衰竭。因此，凡患者有急性周围循环衰竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死型胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂等疾病外，还应考虑急性消化道大出血的可能。直肠指检有助于发现尚未排出的血便。

　　2.出血严重程度的估

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