临床执业助理医师辅导精华 胰结石

　　近些年来由于慢性胰腺炎发病率增多以及各种影像检查手段的增加，因而对胰结石的检查率亦有增加的趋势。国内、外报道的胰石症检出率不一。国外胰结石的检出率占同期慢性胰腺炎的30%～60%，而国内的检出率则较低，为10%左右，这可能是由于国内的慢性酒精性胰腺炎少于胆道疾病有关。

　　胰结石的病因迄今尚不十分明了，从大量资料统计的结果证明，胰结石与饮酒有关，饮酒时间长、量大者则易形成胰结石。发病年龄多在30～50岁。此外，胰结石与家族史有关亦有报道，其他如胆道疾病、甲状旁腺机能亢进，亦与之有关。蛋白质长期缺乏亦可造成胰腺的细胞变性、纤维化等与胰结石相类似的改变。

　　长期嗜酒则胰液中蛋白质的浓度明显增高，形成蛋白质沉积。在胰管内沉淀的蛋白质栓经钙化而形成结石。在正常人与慢性胰腺炎病人的血中有一种胰石蛋白（Pancreatic）。PSP通过结合而封锁碳酸钙的活性，从而抑制碳酸钙的沉淀。当长期嗜酒或营养不良等因素则PSP分泌减少，胰液中过饱和的碳酸钙不再受其抑制而形成结晶沉淀。这些碳酸钙结晶沉淀于脱落的上皮细胞、黏膜、胰酶以及非酶的胰铁蛋白等的网络状结构上，加之这些结晶表面的电位活性高以及网络状结构表面积大，一些金属离子通过吸收沉淀到网络上，经过一定时间的沉积则形成结石。胰结石含碳酸钙约占95%，表面层尚含有钙、铬、镁等。

　　胰结石可分为两种类型：一种是主胰管结石，另一种是胰小管内钙化石。前者称之为真性结石，后者为假性结石。结石的大小不等，大者呈巨块状，可达100～200g，主要嵌在胰管内，小者仅能辨认。结石的形状为多样性：卵圆形、球形、分枝形、三角形等。

　　胰结石长期存留则刺激胰腺管上皮细胞，使之肥大增生，继而发生鳞状上皮化生。并使胰管狭窄、阻塞。在早期胰腺周围水肿、胰腺肿胀，及至晚期一方面由于胰管的阻塞，另一方面由于胰腺的纤维化，则导致胰腺明显受损，表现为胰腺的全部或大部萎缩、塌陷、变硬，切面呈白色出血较少。有时由于胰管的阻塞可伴发胰腺囊肿或脓肿。纤维化的组织可将胰岛包绕、收缩而影响其功能——发生糖尿病。在鳞状上皮化生的基础上则可能发生癌变。

　　一、临床表现

　　1.早期症状

　　⑴腹痛：是最常见的症状、轻重不等，主要因胰腺管阻塞以及胰腺纤维化的结果。经常表现为上腹胀痛，若为酒精性胰结石，常表现为剧烈疼痛，并反复发作持续时间较长。病因不明者，剧痛较少，多为上腹隐痛、钝痛。

　　⑵消瘦、脂肪泻：系由于结石性慢性胰腺炎所致的胰腺外分泌功能减低所致。脂肪泻的状况当视胰腺受损的情况而有不同的表现。

　　⑶黄疸：约有1/4的病人可以出现黄疸。系因病人纤维化、坚硬的胰头压迫胆总管下端所致，黄疸可为持续性，也可为间歇性，以后者较为常见。

　　2.晚期症状：胰结石的晚期症状，主要表现为胰腺进行性慢性损害所带来的并发症。

　　3.并发症：由于胰腺结石导致的胰腺损害较为明显，故易于引起一系列的并发症，如糖尿病、胰腺癌等。最常见的并发症如下：

　　⑴胰结石的良性并发症：糖尿病最为多见，以及因糖尿病而造成的心肌病变、肾脏病变、视网膜病变、闭塞性动脉硬化症等。有时亦可发生肝脏病变和消化性溃疡。

　　⑵胰结石性胰腺病变波及周围脏器的症状：胰腺肿大或纤维化的硬结压迫胆总管、脾静脉，或导致脾-门静脉血栓形成而出现继发性门静脉高压，可为区域性高压，可为全身性，当视血栓形成所波及的范围。

　　⑶恶性并发症：胰结石的恶性并发症一种是胰腺本身，另一种为胰腺以外的恶性肿瘤。胰结石与胰腺癌的关系极为密切。一般是胰结石在先而后发生胰癌。并发胰腺癌者多为大结石。约半数为胰头部。

　　二、医技检查

　　1.实验室检查：血清GPT、GOT、胆固醇、甘油三酯等，可有轻度异常。AKP少数病人可以升高。为鉴别有无胰腺癌并存，应检测癌胚抗原（CEA）。胰癌组织的癌胚抗原染色有中度以上阳性，胰管上皮细胞呈轻、中度阳性。

　　2.X线平片：胰结石在X线平片上可显示3种类型。①弥漫型：系一些大小不等的结石，散在的分布于胰腺上；②孤立型：为一个或多个块状结石，多在主胰管内；③混合型：在同一张X线片上可见有粟粒状结石和块状结石并存。胰腺结石往往在胰头部最多，尾部较少，体部居中。结石大者对主胰管阻塞较重，绝大多数伴有胰管阻塞，并发症亦多见。

　　3.超声及CT检查：胰结石的敏感性在90%以上。若再结合CT检查阳性率尤高。CT检查对胰腺癌的诊断

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