临床执业助理医师辅导精华 胰腺癌

　　3.CT扫描：CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系，但＜2cm的胰腺肿块约l/3不能发现影像学改变，除费用昂贵的因素外。CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现；②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张；③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。

　　4.磁共振成像(MRl)：MRI可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯和转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。

　　5.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部，对不明原因的阻塞性黄疸很有价值，此外还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险，应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为：①主胰管不规则性狭窄，梗阻，其末端呈鼠尾状截断影；②主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位；③造影剂外溢入肿瘤区；④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现，如同时有胰管的狭窄和梗阻，则呈“双管征”。

　　6.胃肠钡餐检查(GI)：常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大，或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛，蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化，如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。

　　7.细胞学检查：目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查，对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法。其主要诊断作用在于晚期不能手术病人，可以明确诊断。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用，并可代替胰腺活检，从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。

　　三、诊断依据

　　1.进行性加重的中腹部或左上腹部疼痛与闷胀，放射至腰背部。仰卧与侧卧时疼痛加重，坐位时疼痛可减轻。可有进行性梗阻性黄疸及严重消瘦等。其初期临床表现主要为：①起病多无明显诱因；②上腹不适的部位较深，范围较广；③不适的性质较模糊；④不适与饮食的关系不一，有的初期感到餐后不适，随后逐渐转为持续存在，也可能与饮食无关；⑤无消化性溃疡的周期性，却有进行性加重，出现隐痛、胀痛和腰背痛；⑥伴有乏力和进行性消瘦；⑦不能解释的糖尿病。

　　2.上腹部触及肿大、质硬、不活动的结节状硬块。或触及肿大、表面光滑、质稍坚实的肝脏。或触及肿大的胆囊。

　　3.血清中糖抗原CA19-9，胰腺胚胎抗原(POA)，Du-PAN-2或癌胚抗原(CEA)阳性，数项联检可提高阳性率。

　　4.B型超声检查：可见胰腺局部或弥漫性不规则增大，胰头部癌肿时，胰管阻塞，其下之胰管扩张；或肝内胆管扩张，胆囊增大，胆总管增粗。

　　5.X线检查：平片见有钙化；十二指肠低张造影见十二指肠圈增大，胃幽门部或十二指肠受压、狭窄、充盈缺损或胃体后壁受压移动；横结肠、空肠受压向下移位；选择性腹腔及肠系膜上动脉造影见围绕的动静脉变形及移位；

　　6.CT检查：胰腺局部形态异常，肿大呈分叶状，肿块呈低密度，还可发现周围的血管与脏器有无受侵，胰腺头部包块的远端胰管有无扩张，有无梗阻性胆管扩张，腹腔动脉及肠系膜上动脉有无转移等。磁共振检查价值大致与CT相同。

　　7.逆行胰管造影：可发现胰腺管不规则狭窄和梗阻或主胰管截然中断，内镜逆行胰胆管造影还可观察十二指肠乳头及壶腹是否受累。

　　8.75Se标记蛋氨酸或67Ga胰腺扫描有占位性病变。

　　9.超声或CT引导下细针穿刺作细胞学检查阳性率高，可确诊。

　　10.手术探查：如诊断仍不能明确，应考虑剖腹探查，争取手术切除肿瘤。Harbric等提出剖腹探查的指征为：①近期内发生消瘦伴无法解释的上腹痛，尤其是老年的糖尿病患者；②疼痛放射至背部，尤以夜间为甚，需膝屈曲、前俯坐位或取胎儿样屈曲位始得缓解者；③原来精神正常的老年人发生严重精神抑郁综合征者；④不能以其他原因解释的持续不退的阻塞性黄疸，并伴有持续性腰痛或背痛者；⑤老年人近期内发生持续性腰痛和背痛，伴有多发性静脉血栓形成，或游走性血栓性静脉炎者。

　　四、容易误诊的疾病

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