临床执业助理医师辅导精华 胰腺癌

　　胰腺癌(pancreatic carcinoma)主要指胰外分泌腺癌，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，占全身各种癌肿的1%～4%。占消化道恶性肿瘤的8%～10%。发病年龄为40～70岁，男性比女性多见，原发性胰腺癌可发生在胰腺的任何部位，但以胰头癌最常见，约占70%左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。胰腺癌多来自胰腺管上皮，少数发生于腺泡细胞。由于胰腺癌恶性程度较高，故其生长迅速，浸润性强，早期可发生转移。在我国，胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一，近年来，年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。

　　胰腺癌的发病原因与发病机制迄今尚未阐明。流行病学调查资料提示，其发病可能与吸烟、饮酒、饮食、环境、内分泌以及遗传有关。①研究证实，吸烟者的危险性与其吸烟程度成正比。对戒烟10年到15年的人，其危险性与终生不吸烟者相近。吸雪茄、卷烟、烟斗和咀嚼烟草者在危险性方面无差异。②有人认为，胰腺癌的发生与大量饮葡萄酒或啤酒有关，但无定论。③有研究认为，高脂肪饮食与胰腺癌的发展有关。其他如肉类和高热卡饮食，特别是高碳水化合物，奶制品和海洋食物也是有关因素。而饮食结构中高纤维、水果和新鲜蔬菜的人群患胰腺癌较少。虽然饮用咖啡因酒精类饮料被认为是正在增长的危险因素，但是也有很多研究不支持这种观点。④与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作，有研究者认为，在与β-萘胺和苯有关的工厂中工作的男性有患胰腺癌的高危险性。⑤有一些前瞻性研究显示，糖尿病人患胰腺癌的危险性比其他人高4倍。近年来人们发现在胰腺癌确认前数月往往有糖尿病发作，这一发现可能提醒医生们对无糖尿病家庭史的中年病人要考虑早期胰腺癌的可能性。⑥胰腺癌的遗传因素尚未被明确证实，但也有家庭发病的报告。近期的研究认为近亲中有恶性胰腺肿瘤者的患病危险性较高。

　　一、临床表现

　　1.体重减轻：体重减轻是一种非特异性的症状，通常是渐进性的，在确认胰腺癌数月前即开始发生。

　　2.腹痛：65%～80%的病人有腹痛，常于夜间更为严重。平卧位和坐位可使疼痛加重。疼痛常常模糊不清，难以言明，这种情况往往延误诊断。

　　3.黄疸：这是第三位最常见的症状，许多病人出现较晚。黄疸通常是进行性加重的，但也有呈自然波动状态的。对邻近总胆管的小的胰腺癌的病人，黄疸可为唯一的临床表现。因此，对这种难以解释的黄疸应仔细评估。往往这类肿瘤较易于切除。黄疸常伴有上臂、小腿和腹部的烦人的瘙痒，特别在夜间加重。瘙痒与皮肤胆盐潴留有关。因为皮肤中胆盐水平与瘙痒程度的关系比血清胆红素的水平更加密切。还有另外的说法，即胆盐促进了周围细胞中蛋白酶的释放，而这些蛋白酶可以引起瘙痒，然而不是所有的病人都主诉瘙痒。偶尔可能见到瘙痒出现在临床上黄疸发生之前。尽管无痛性黄疸仍被错误宣布为胰腺癌病人的特有症状，但实际上有这种表现的病人仅是一种例外。

　　4.其他症状：胰腺癌的非特异性体征和症状包括厌食，上行性胆管炎，以及排便习惯的改变（便秘、腹泻、吸收不良、胃胀气或肠胀气）。糖尿病可伴随发作。由于胃、幽门或十二指肠直接受到侵害，或是由于胃功能的紊乱，可并发胃排空障碍的症状。通常与肺癌相关的转移性的血栓性静脉炎（Trousseau体征）也可能是胰腺癌的早期体征。中年人可出现忧郁症、疑虑病和癔病，一般认为是由胰腺癌引起。在胰腺癌病人中偶尔也可见以抑郁症状为主的精神症状。这种有精神症状的病人半数以上其精神症状比重比生理体征和症状的出现早6个月。正是由于有许多非特异性的和模糊的体征和症状，所以胰腺癌的早期诊断十分困难。

　　二、医技检查

　　1.实验室检查：血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一过性升高；后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定，约70%胰腺癌患者可升高，但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

　　2.B超：胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描，不受胃肠道气体干扰。所以，可清晰地描出胰

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