临床执业助理医师辅导精华 IgA肾病

　　IgA肾病(IgA nephropathy)是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因。在亚太地区(中国、日本、东南亚和澳大利亚等)该病占原发性肾小球病的20%～40%。10年内约l0%～20%IgA肾病患者进入尿毒症。

　　不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与IgA肾病发病机制相关。近年的研究证实，IgA肾病患者血清中IgAl较正常人显著增高。肾小球系膜区沉积的IgA免疫复合物(IgAIC)或多聚IgA均为IgAl，相似于血清型IgA，提示为骨髓源性IgA。此外，近年的研究还发现IgA肾病患者血清中IgAl的绞链区糖基化缺乏，这种结构异常的IgAl不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并有自发聚合倾向形成多聚IgAl，或与抗结构异常IgAl的自身抗体形成IgAlIC，进而沉积在肾小球系膜区。IgA。肾病患者血循环中多聚IgAl或IgAIIC与系膜细胞IgAl结合蛋白或受体有高度亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状。

　　病变严重和新月体形成的IgA肾病，肾小球内可有较多淋巴细胞、单核一巨噬细胞浸润。 IgA特异性T辅助细胞增加和T抑制细胞减少，导致B细胞IgA分泌增加。上述提示细胞免疫在IgA肾病发病机制中具有一定作用。

　　一、临床表现

　　1.症状：好发于青少年，男性多见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染(咽炎、扁桃体炎)，其次为消化道、肺部和泌尿道感染。典型患者常在上呼吸道感染后(24～72小时，偶可更短)出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，也可转为镜下血尿。肉眼血尿有反复发作特点。肉眼血尿发作时可有全身轻微症状，如低热、腰痛、全身不适等，尿痛有时很显著。另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿异常，常在体检时偶然发现，呈持续性或间发性镜下血尿，可伴或不伴轻度蛋白尿；其中少数患者病程中可有间发性肉眼血尿。IgA肾病是原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型，约占60%～70%。

　　2.体征：10%～l5%患者出现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度浮肿等急性肾炎综合征的表现。IgA肾病早期高血压并不常见(＜5%～l0%)，随着病程延长高血压发生率增高，年龄超过40岁的IgA肾病患者高血压发生率为30%～40%。少数患者可呈恶性高血压，持续高血压者预后差。

　　二、实验室检查

　　1.尿沉渣检查常显示尿红细胞增多，相差显微镜显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿；但有时可见到混合性血尿。尿蛋白可阴性，少数患者呈大量蛋白尿(＞3.5g/d)。多次查血IgA，升高者可达30%～50%。

　　2.病理主要病变特点是弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，病变程度可轻重不一。此外，可呈现轻微性肾小球病变、局灶性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体肾小球。肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等多种类型。

　　3.免疫荧光以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，部分(40%)可有备介素沉积，一般无Clq、C4沉积。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但强度较弱，单独IgA沉积者约占15%。

　　4.电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样，具有重要辅助诊断价值。

　　三、诊断依据

　　本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时，必须排除肝硬化、过敏性紫癜等所致继发性IgA沉积的疾病后方可成立。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.链球菌感染后急性肾小球肾炎应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病相鉴别，前者潜伏期长，自愈倾向；后者潜伏期短，病情反复，并结合实验室检查(如血IgA、C3、ASO)可资区别。

　　2.薄基底膜肾病常为持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史。肾免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。

　　3.继发性IgA沉积为主的肾小球病：①过敏性紫癜肾炎：肾病理及免疫病理与IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹

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