临床执业助理医师辅导精华 急进性肾小球肾炎

　　急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体肾小球肾炎、由多种原因所致一组疾病。包括：①原发性急进性肾小球肾炎；②继发于全身性疾病(如系统性红斑狼疮肾炎)的急进性肾小球肾炎；③由原发性肾小球病(如系膜毛细血管性肾小球肾炎)的基础上形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。本文着重讨论原发性急进性肾小球肾炎(以下简称急进性肾炎)。

　　一、临床症状：

　　我国以Ⅱ型多见，工型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征(起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压)，多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其临床特征。患者常伴有中度贫血。Ⅱ型患者常伴肾病综合征，Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现。

　　二、实验室检查

　　1.免疫学检查异常：主要有抗GBM抗体阳性(1型)、ANCA阳性(Ill型)。此外，Ⅱ型患者的血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清补体C3降低。

　　2.B型超声等影像学检查：显示双肾增大。

　　3.病理检查：光镜下通常以广泛(50%以上)的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔50%以上)为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。另外，Ⅱ型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，Ⅲ型常可见肾小球节段性纤维素样坏死。

　　三、诊断依据

　　1.诊断：凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。若病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可成立。

　　2.分型：免疫病理学检查是分型的主要依据，l型称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜(GBM)抗原相结合激活补体而致病。IgG及C3呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型为非免疫复合物型，以往认为发病机制与细胞免疫相关。现已证实50%～80%该型患者为肾微血管炎(原发性小血管炎肾损害)，肾可为首发、甚至惟一受累器官或与其他系统损害并存。肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下可见Ⅱ型电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和Ⅲ型无电子致密物。近年来，根据患者血清ANCA的检测又可进一步将本病分为5型：在原l型中约有30%患者发现ANCA呈阳性，被归为Ⅳ型；在原Ⅲ型中有20%～50%患者的ANCA呈阴性，被归为V型。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血(如休克、脱水)或使用肾毒性药物(如肾毒性抗生素)等诱因，临床上以肾小管损害为主(尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿)，一般无急性肾炎综合征的表现。

　　2.急性过敏性间质性肾炎：常有明确的用药史及药物过敏反应(低热、皮疹等)、血和尿嗜酸性粒细胞增加等，可资鉴别，必要时依靠肾活检确诊。

　　3.梗阻性肾病：患者常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在。

　　4.继发性急进性肾炎肺出血-肾炎综合征(Goodpasture综合征)、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等均可引起新月体。肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现和实验室特异检查，鉴别诊断一般不难。

　　5.原发性肾小球病有的病理改变并无新月体形成，但病变较重和(或)持续，临床上可呈现急进性肾炎综合征，如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等。临床上鉴别常较为困难，常需作肾活检协助诊断。

　　五、治疗原则

　　包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾病变后果(如钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等)的对症治疗两方面。尤其强调在早期做出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗。

　　1.强化疗法：①强化血浆置换疗法：应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆，以等量正常人的血浆(或血浆

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