临床执业助理医师辅导精华 慢性粒细胞性白血病

　　1.不明原因的发热、贫血、出血加重，和(或)骨骼疼痛。

　　2.脾脏进行性肿大。

　　3.非药物原因的血小板进行性降低或增高。

　　4.原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中＞10%。

　　5.外周血嗜碱粒细胞＞20%。

　　6.骨髓中有显著的胶原纤维增生。

　　7.出现Ph染色体以外的其它染色体异常。

　　8.对传统的抗慢粒药物治疗无效。

　　9.CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落的比值增高。

　　（三）急变期：明确慢粒诊断后，具有下列之一者，可诊断为本期。

　　1.原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋+幼淋或原单+幼单在外周血或骨髓中＞20%。

　　2.外周血中原始粒+早幼粒细胞＞30%。

　　3.骨髓中原始粒+早幼粒细胞＞50%。

　　4.有髓外原始细胞浸润。

　　5.临床症状比加速期更恶化。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.其他原因引起的脾大：血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。但各病均有各自原发病的临床特点，并且血象及骨髓象无CML的改变。Ph染色体阴性。

　　2.类白血病反应： 常继发于严重感染、恶性肿瘤等疾病，并有相应原发病的临床表现。白细胞数可达50×l09/L。粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性。Ph染色体阴性。血小板和血红蛋白大多正常。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。

　　3.骨髓纤维化： 原发性骨髓纤维化症脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，易与CML混淆。但原发性骨髓纤维化症的外周血白细胞数一般比CML少，多不超过30×l09/L，且波动不大。NAP阳性。此外幼红细胞持续出现于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴形红细胞易见。Ph染色体阴性。多次多部位骨髓穿刺干抽。骨髓活检网状纤维染色阳性。

　　五、治疗原则

　　慢粒急变后疗效很差，患者多在短期内死亡。应着重于慢性期的治疗，并力争分子水平的缓解和治愈。

　　1.白细胞淤滞症的紧急处理：

　　⑴白细胞单采：用血细胞分离机分离去除白细胞，一次单采可降低外周血循环白细胞数的l/3～1/2，症状严重不能缓解者可每日分离l～2次至症状改善；孕妇也适用此法。

　　⑵口服羟基脲：为防止大量白血病细胞溶解导致“肿瘤溶解综合征”，要注意水化和碱化尿液，保证每日尿量大于2000ml。

　　2.化学治疗：可使大多数CML患者的血象及异常体征得到控制，但中位生存期(40个月左右)并未改善。

　　⑴羟基脲(hydroxycarbamide，HU)： 为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。需经常检查血象，以便调节药物剂量。不良反应少，耐受性与烷化剂无交叉耐药性。为当前首选的化疗药物和基础治疗药物。

　　⑵白消安(busulfan，BUS，马利兰)： 烷化剂，作用于早期祖细胞，用药2～3周后外周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续2～4周。故应掌握剂量。用药过量往往造成严重的骨髓抑制，且恢复较慢。长期用药可出现皮肤色素沉着、精液缺乏及停经、肺纤维化等。

　　⑶其他药物：阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、靛玉红、异靛甲、二溴卫茅醇、6-MP、美法仑(马法兰)、6-TG、环磷酰胺、砷剂及其他联合化疗亦有效。但多在上述药物无效时才使用。

　　3.α-干扰素(interferon-α，IFN-α)： 通过直接抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子(IRF)的基因表达，从而影响自杀因子(Fas)介导的凋亡；还可增加Ph阳性细胞 HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和T细胞更有效地识别。能使50%～70%的患者获血液学完全缓解(HCR，指血象、骨髓象恢复正常)；10%～26%的患者可获显著细胞遗传学缓解(MCR，指骨髓Ph阳性细胞＜35%)，但BCR-ABl。融合基因mRNA仍然阳性；获MCR者生存期延长。

　　4.伊马替尼(imatinib)：为2-苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL．阳性细胞的增殖。伊马替尼也能抑制另外两种酪

上一页  [1] [2] [3] 下一页