临床执业助理医师辅导精华 肛瘘

　　三、医技检查

　　1.探针检查，只在治疗中应用，一般不能作为诊断用，防止穿破瘘管壁，造成假内口。

　　2.X线造影：自外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

　　3.磁共振成像检查：对括约肌间瘘有时有确诊价值，而无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘，对蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有绝对的优越性和准确率。

　　四、诊断依据

　　1.常有肛管直肠周围感染或脓肿史。

　　2.肛周反复肿胀、疼痛、流脓或有分泌物，瘙痒感。肛周外口时愈时现，外口闭合后局部可有红、肿、痛等炎症反应。

　　3.肛周可见l个或多个外口，肛门指检可触及肛周皮下条索状物或硬结，挤压时可有轻微疼痛，外口有分泌物溢出。

　　4.探针由肛周外口插入，经瘘管可能达内口处。

　　5.瘘管造影可确定瘘管行程和数目等。

　　五、治疗原则

　　肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

　　1.挂线疗法：这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用（药线尚有药物腐蚀作用），使结扎处组织发生血运障碍，逐渐压迫；同时结扎线可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出，防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3～5cm以内，有内外口低位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法：

　　2.肛瘘切开术：手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。

　　3.肛瘘切除术：与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

　　4.肛瘘切除后植皮：肛瘘切除后，若创面过大、表浅而又无特殊并发症者，可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点：①创面应平坦，止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全，并要加压固定包扎，防止创面下存留气体或血液，这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多，则需延迟植皮，即先在创面敷以凡士林纱布，2～3d后再做游离植皮。

　　5.蹄铁型肛瘘的治疗：应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处，如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。

　　6.滑动性黏膜瓣前移闭合内口：完整切除瘘管和内口后，应用黏膜瓣移位修补直肠处缺损，该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。

　　7.手术后护理：肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功，若忽视了伤口的敷料更换，手术也常易失败。因此，经治医生必须亲自更换敷料，或至少要定期检查伤口。敷料更换注意事项：①坐浴及冲洗：术后每天应行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁，加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗，先用过氧化氢溶液，然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力，以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料：伤口内敷料可防止伤口表面粘连（皮肤架桥），因此创面应底小口大，能自下而上地愈合。若取出敷料时，发现伤口内有脓液，提示有残余脓腔，应即时扩大引流，否则伤口不会愈合。③直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液存留，此外也可发现有无肛门狭窄倾向，如有则应定

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