临床执业助理医师辅导精华 肛门直肠癌

　　一、概述

　　肛门直肠癌（carcinoma of anal canal and rectum ）是指齿线至乙状结肠交界处之间癌肿。约占胃肠道肿瘤的1/4，发病率较高，病因不明确，早期症状不明显，有不少患者早期曾按痔、痢疾等诊治而延误治疗，必要而又简单的直肠指诊是提高直肠癌诊断率必不可少的检查方法。

　　该病发生的原因，到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为可能与食物或遗传有关。最近十多年来，由于工商业的发展，经济繁荣，国民所得大大地提高，以及受到西方文明的影响，常规的生活类型和饮食习惯发生很大的改变。在食物方面，肉类、蛋白质、脂肪的摄取量提高很多，大肠直肠有明显增加的趋势，三十几岁就得到肠癌的病人也不少。遗传方面，家属或癌症家族症候群等，得癌的机会比一般人高。当前虽然癌症的研究有相当程度的进展，如肿瘤基因及肿瘤抑制基因的发现，但仍有许多癌化的机转不十分明了。总之，直肠癌的形成是由许多因素造成，绝对不是由单一因素所导致的，而且它是由多种步骤演变而成。

　　二、临床表现

　　1.早期症状：局限于黏膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。

　　2.排便异常：即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。

　　3.粪便反常：如血便、黏液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。

　　4.梗阻症状：为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢进等。

　　5.其他症状：若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。

　　三、医技检查

　　1.肛门指诊：肛指检查简便易行，一般可发现距肛门7～8cm深度的病变。据报道，90%的直肠癌可通过肛指检查而发现。

　　2.乙状结肠镜检查：它可以检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠，至少60%的大肠癌可通过此方法检查发现。此法对直肠癌的诊断最有效、最安全、最可靠。

　　3.钡剂灌肠、气钡双重对比造影：对直肠中上段癌症的诊断有很大帮助，可以明确诊断，了解肿瘤的形态、长度，对手术前估计也有帮助，但有狭窄时应慎用，以防发生梗阻。

　　四、诊断依据

　　1.大便习惯改变，便次增多，脓血便或黏液血便；伴有肛门下坠感或里急后重感，大便形状不规则。

　　2.腹痛、腹胀、排便困难。有的便次增多，便秘或腹泻与便秘交替出现。

　　3.肛管癌患者有疼痛、肿块、出血或大便失禁。

　　4.直肠指检：约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。肛门指检能触及直肠或肛管肿块，形状不规则、高低不平、质硬，指套可染脓血。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不做这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。

　　5.直肠镜或乙状结肠镜检查：直肠指检后应再做直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，可直视肿瘤形态，并可取组织活检确定性质。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。

　　6.钡剂灌肠、纤维结肠镜检：能显示充盈缺损、黏膜破坏、肠腔狭窄，僵硬或局部梗阻等征象。但对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。

　　五、治疗原则

　　肛管直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用。

　　1.手术治疗分根治性和姑息性两种。

　　⑴根治性手术：手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有黏膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统，癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁，就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。

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