临床执业助理医师辅导精华 直肠前突

　　另外，Nichols等建议将直肠前突分为低位、中位和高位三种。低位直肠前突者多由分娩时会阴撕裂引起；中位直肠前突最常见，多因产伤引起；高位直肠前突是由于阴道上1/3、主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松弛所致，常伴有阴道后疝，阴道外翻，子宫脱垂。

　　五、治疗原则

　　先采用保守治疗，但不主张采用缓泻剂和灌肠，而强调三多，多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜；多饮水每日总量达2000～3000ml；多活动。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。手术方式主要有以下3类：

　　1.经直肠内修补：患者取俯卧位，双下肢下垂45º左右，下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布粘贴双侧臀部，向两侧牵开，显露肛门部。常规消毒臀部、肛门及阴道，用手指轻轻扩张肛门，以容纳4～6指为宜。将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内，助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。

　　⑴Sehapayah法：在直肠下端，齿线上方0.5cm处做纵形切口，长约7cm，深达黏膜下层，显露肌层，根据前突的宽度，游离两侧黏膜瓣，为1～2cm。左食指插入阴道内，将阴道后壁向直肠方向顶起，以便于协助压迫止血及防止损伤阴道，然后用2/0铬制肠线缝合，进针点距中张的距离可根据前突程度而定，一般进针点选择在前突的边缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针，再从左侧肛提肌边缘毕，用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁黏膜，以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧膜瓣，用铬制肠线间断缝合黏膜切口。直肠内置凡士林纱条，从肛门引出。

　　⑵Khubchandani法：在齿线处做横切口，工为1.5～2cm，在切口两端向上各做纵向切口，每侧长约7cm，成“U”字形。游离基底较宽的黏膜肌层瓣（瓣内必须有肌层），黏膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道隔的薄弱处。先做3～4间断横行缝合；再做2～3针间断垂直缝合，缩短直愮前壁，降低缝合黏膜肌层瓣的张力，促进愈合。切除过多的黏膜，将黏膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合，最后间断或连续缝合两侧纵形切口。

　　2.经直肠闭式修补（Block）法：根据前突大小，用弯血管钳纵行钳夹直肠黏膜层，再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合黏膜肌层，直到耻骨联合处。缝合时应下宽下窄，以免在上端形成黏膜瓣影响排粪。该法仅适用于较小的（1～2cm）直肠前突。

　　经直肠入路修补直肠前突的优点：①方法简便；可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病；②可用局麻完成手术；③更直接接近括约肌上区，能向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角。该法缺点是不同是纠正膀胱突出或阴道后疝，有肛管狭窄者亦不是经肛门修补，合并以上情况者以阴道修补为宜。

　　3.直肠内封闭缝合法修补直肠前突：其手术要点是，在直肠前突处行双重连续交锁缝合，将该处直肠黏膜、黏膜下组织和肌层缝合一起，消灭直肠前壁囊袋。连续交锁缝合要勒紧，以达到绞窄效果，从而引起黏膜坏死脱落，靠该处黏膜下和肌层组织使创面快速愈合。该类手术适用于中间位直肠前突，特点是快速、简单易行、出血少，不足之处是有时前突封闭不完全，术后可复发。

　　必须注意，单纯直肠前突较少，多合并有直肠前壁黏膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝等。治疗时应同时治疗合并疾患，否则将影响疗效。另外，需认真做好术前准备和术后护理。术前3日口服肠道抗生素，术前2天进软食，手术当日禁食，并清洁灌肠、冲洗阴道。术后继续用抗生素或甲硝唑等预防感染，进流食，保持5～7天不大便。

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