临床执业助理医师辅导精华 先天性睾丸发育不全

　　一、概述

　　先天性睾丸发育不全症(congenital testicular dysgenesis)或称小睾丸症(Klinefelter综合征)，该疾病个体表现为男性，以幼年及少年时期体征不明显，而到青春发育时期逐渐出现乳房增大、胡须、阴毛及腋毛稀少、肩窄、臀宽等女性体态。

　　该疾病是一种先天性遗传性疾病，是男性不育中最常见的染色体异常，为47，XXY，即在正常46，XY染色体上又多了一条性染色体X，由于性染色体异常，导致睾丸发育障碍，引起不育，并伴有性内分泌功能异常和某些先天畸形。其发病率大约为每400名成活男婴中有1名男婴患病，在男性不育患者中约占7%，其中无精子症中约占10%以上。

　　病人在儿童期多无异常，青春期及成年后逐渐出现异常表现，病人睾丸只有蚕豆或花生米大小，约半数左右乳房呈女性发育，男性第二性征发育异常，身材较高，四肢细长，肩部较窄，骨盆类似女性，皮下脂肪多，肌肉不发达，有肥胖倾向，声音尖细，多无喉结，胡须及体毛不明显或稀疏，阴毛常呈女性分布，外生殖器呈男性型,阴茎正常或短小，多数病人阴茎能勃起，有些能射精，但精液中无精子，极少数病人有尿道下裂或隐睾。该疾病的病因：

　　先天性睾丸发育不全症病人，最常见的核型是47，XXY，较正常男性多了一个X染色体，其染色体总数为47，性染色体为XXY。形成这种异常的原因一般认为是由于：①生殖细胞在减数分裂中，卵子形成前的性染色体不分离，此种含有2X的卵子与一个Y精子结合起来；②在形成精子时XY不分离，而卵子的X染色体照常分离，故含有XY的精子与一个X卵子结合，形成47，XXY受精卵。此外，尚有核型为48，XXXY、48，XXYY、49，XXXYY等。如果受精卵在前几次分裂中发生不分离，将导致嵌合体的产生如46XY/47，XXY或46XY/48，XXYY等。X染色体越多，智能低下的发生率及其严重程度越高，男性化障碍程度亦更明显。应当指出，无论X染色体的数目增加到多少，只要有Y染色体就决定其表现型为男性。

　　二、临床表现

　　该疾病患者青春期前症状不明显,进入青春期后，80%表现为第二性征发育延迟或不发育。

　　1.症状：①身材高下肢长:身高平均176cm，耻骨联合距脚跟的距离小于头顶距耻骨联合的距离；②胡须、腋毛、阴毛少或无；③声音尖细,皮肤细白,脂肪堆积；④女性型乳腺；⑤阴茎短小(＜3cm)，睾丸容积小于6ml；⑥智力(读、写)、心理(社会融合性)发生障碍等。

　　2.诊断：青春前期症状不明显，容易被忽视。青春后期出现的典型症状如上所述，加之实验室检查便可确诊。国内外近几年的研究方向主要集中在早期诊断方面。

　　⑴青春前期的早期诊断：①在儿童期无明显临床特征；②部分患病男童在语言学习上有认知力的不足；③行为、情感发育上发生障碍；④必要时可作性染色体核型分型；⑤为及早给予激素替代治疗，促进身心发育提供诊断依据。故儿童因先天畸形就诊，尤其有腭裂、隐睾、斜颈、尿道下裂、脊柱裂、胚胎瘤、畸胎瘤等者，建议常规行染色体及生殖激素检查，以争取在儿童期或更早获得诊断，为及早行激素治疗，促进行为、情感、认知力及第二性征的发育等提供诊断依据和治疗基础。

　　⑵卵子胞浆内精子注射(ICSI)的移植前诊断：ICSI是近年来发展起来的治疗不育症的有效手段，尤其对于可获得睾丸内精子的克氏综合征患者来说，ICSI可帮助他们得到一个父系血统的后代。ICSI的危险因素主要在遗传学方面：取自患者的睾丸内精子可能存在染色体核型异常，如不能在胚胎移植前得到诊断，就可能出现流产、死胎，甚至染色体异常的后代，所以，胚胎移植前的染色体诊断对提高ICSI的成功率及顺利推广有着重要的意义。

　　⑶产前诊断：①羊水诊断:其方法是在超声引导下抽取羊水，离心后得到绒毛细胞并进行染色体分析诊断。②母血胎儿细胞诊断：利用荧光原位杂交技术测定染色体DNA。该方法具有安全、无创、非侵入等优点，在产前诊断方面有广泛的应用前景。③胎心率及颈骨厚度诊断：行超声测量胎儿心率及颈骨厚度，再用绒毛采样分析染色体核型。此法是一种低风险、易普及、比较敏感的产前诊断方法。产前诊断作为一种及时有效的方法，对妊娠早期父母具有指导性意义，一旦诊断确立，可于妊娠早期终止妊娠，这应该是一种最佳选择。但实际终止妊娠率仅为32%～60%。原因主要与父母的传统观念及文化修养的差异有关。另外，对该病的认识不足以及社会在优生优育宣传方面缺乏有关克氏综合征的相关资料，也不能除外。

　　3.并发症：①甲状腺功能异常

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