临床执业助理医师辅导精华 新生儿颅内出血

　　二、诊断依据

　　1.常有宫内，产时或产后缺氧、窒息或产伤史，或维生素K缺乏史。

　　2.出生后表现烦躁不安、脑性尖叫，局部或全身痉挛，病情严重者则有昏睡或昏迷。

　　3.前囟饱满，眼球震颤，瞳孔大小不等，对光反射消失，全身肌张力减低，生理反射消失或伴有中枢性呼吸节律异常，甚至呼吸骤停。

　　4.无其他失血史(如消化道或广泛的皮下、黏膜出血)而血细胞比容下降较明显者。

　　5.头颅超声检查，可有中线移位。CT检查可以准确地显示出血部位及范围。

　　6.脑脊液可呈血样或黄色，新鲜脑脊液可发现皱缩红细胞。(腰穿能加重出血，可引起脑疝，一般不做或慎做。)

　　三、容易误诊的疾病

　　1.颅内出血的脑性缺氧以呼吸浅表不规则或暂停为多见。而肺性缺氧以气急、鼻煽和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如归。

　　2.抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低糖、低钙、低钠、低镁血症、维生素B6依赖症、颅内畸形、感染、核黄疸等鉴别；

　　3.肌张力低下应与先天愚型、重症肌无力，先天性肌弛缓综合征、心型或肌型糖原累积病等相鉴别。

　　四、治疗原则

　　1.防止继续出血，保暖、安静、活动、给氧，避免嚎哭加重出血，集中护理治疗。注意呼吸道通畅，无呕吐者可抬高上半身15～30度，以减颅压，有呕吐者为避免吸入，当以平卧、头偏一侧插胃管喂养为宜。若用静脉液体量限制在60ml/kg•d，再按呕吐、心肾功能情况的情加减。给维生素K15mg肌注或静注每日一次，连用3天，早产儿酌减，加用维生素C，其它止血剂如止血敏等皆可选用，亦可输小量新鲜血或新鲜冷冻血浆10ml/kl补充凝血基质和纠正贫血。

　　2.对症处理，烦躁不安、抽搐可促使出血加重，应给氯丙嗪每次2mg/kg和苯巴比妥钠每次5～8mg/kg，交替肌注，每3～4小时1次。症状控制后逐渐减量。亦可用负荷量苯巴比妥钠20mg/kg静注，以后用维持量2.5mg/kg，每12小时，1次。如与安定配合，止痉效果更好。如囱门饱满颅压明显增高者，需用脱水剂甘露醇，首剂0.5～0.75g/kg静推，以扣0.25g/kg，每日4次。地塞米松0.5～1mg/kg静注，每日2～4次，有人认为能增加疗效。重者可加速悄每次1mg/kg，待颅压降低，脑水肿控制，遂可减量至停药，一般疗程为2～3天对于给氧仍有青紫，呼吸微弱、不规则者，需辅以人工呼吸机、并注意纠正酸中毒，维持良好灌注。

　　有硬脑膜下血肿时，可多次作硬脑膜下穿刺加液，如3周后积液不干，可手术摘除积液囊。

　　3.保护脑组织可给细胞色素C，辅酶A和ATP加入10%葡萄糖液中静滴，持续1～2周。此外，谷氨酸、r-氨酪酸，维生素B6、胞二磷胆硷、脑活素，脑复康可能对脑细胞功能恢复有帮助。

　　4.预防感染可给抗生素。

　　5.治愈标准

　　⑴体温稳定在正常范围内，神经症状及体征消失。

　　⑵神志清楚，呼吸、脉搏、吸吮力正常，无后遗症。

　　6.好转标准

　　⑴体温稳定在正常范围或尚有波动。

　　⑵虽无颅内高压征象，但神志尚未完全清楚，吸吮力弱或正常，瘫痪现象未完全恢复或遗留有后遗症。

　　五、预防与预后

　　出生前应防止早产及避免窒息。孕妇须绝对卧床以减少子宫收缩，并可用拟β-肾上腺素能类药物如羟苄麻黄碱（Ritodrine）以推迟分娩。产程中对胎儿进行监护，如见宫内缺氧及出生时窒息，均及时抢救。分娩时尽量避免产伤，必要时作剖宫产。对可能早产的孕妇，宜在分娩前3天内应用地塞米松以促进肺成熟及减少呼吸窒息综合征的危险。预防出血倾向，可于分娩前10小时缓慢静注苯巴50mg，并在产前4～15小时顿服维生素K 15～30mg。

　　对＜1500g的未成熟儿生后6小时内可用苯巴比妥降低脑代谢率、清除自由基、减少脑血流量，抑制血压急剧上升。

　　对于母乳喂养者应指导乳母多吃绿叶蔬苯及新鲜水果。对经常腹泻服抗生素者应给

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