临床执业助理医师辅导精华 营养不良

　　营养不良性水肿（nutritional edema）又称低蛋白血症是一种营养缺乏的特殊表现，由于长时间的负氮平衡，以致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，出现全身性水肿为其特征。

　　1.蛋白质吸收障碍：长期腹泻，慢性痢疾以及肠结核等在起病原因中占重要地位。这些疾患既影响食欲，又妨碍蛋白质的吸收。个别婴儿由于幽门痉挛或梗阻而致长期呕吐，或由于缺乏胰蛋白酶而不能利用食物中的蛋白质，也可发生水肿。

　　2.蛋白质的消耗过多：脓胸、肺脓肿、腹水、大量失血、外科伤口引流及严重灼伤等可使体内蛋白质大量丢失。慢性传染病如结核、疟疾等使体内蛋白质过度分解，都可致营养不良性水肿。

　　3.蛋白质合成障碍：肝脏能合成各种血浆蛋白，如：白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原，亦能合成部分球蛋白。肝脏疾病如肝硬变、肝炎都使肝功能减退，虽然蛋白质的供给和吸收正常，但合成蛋白质的功能降低，因而血浆蛋白低下，遂发生水肿及腹水等症状。

　　一、临床表现

　　1.水肿出现前小儿已有营养不良症状，如生长发育落后，肌肉消瘦、松弛，苍白无力，怕冷，精神不振或易激动，先贪食，后厌食。如果食物中长期缺乏蛋白质，则逐渐出现水肿，但在泻痢患儿亦可短期内出现水肿，最短者仅十余日。

　　2.水肿是本病主征，两侧对称，先见于下肢，尤以足背为显著。病程较久者股部、腰骶部、外生殖器，甚至手背及臂，均见显著的凹陷性水肿。严重病例可于腹壁、颜面、眼睑以及结膜等处发生水肿。面部水肿大都为浮肿而不见凹陷现象。下肢的水肿显著，与胸背及上肢的瘦削相比，适成对照。腹水及胸腔积液仅偶见于极重病例。

　　3.婴儿时期的轻度水肿，往往因皮肤弹力很好，不易认识，须注意体重的突然增加，在一天增长几百克，是水肿的可靠标志。

　　4.其他症状常表现一般虚弱和精神抑郁，并缺乏抗感染的能力。皮肤干燥发凉，有鳞屑，或呈鸡皮状，失去弹性，易生褥疮，伤口愈合也缓慢。毛发干燥变黄，并易脱落。指甲生长迟缓。尿量减少。脉搏与血压减低，心电图各波的电压都低下。

　　5.并发症：维生素A缺乏病及贫血为常见的并发症。由于全身抵抗力低下，易患褥疮，继发性皮肤感染、上呼吸道炎、肺炎及败血症。急性感染又可使营养不良性水肿恶化，形成恶性循环。

　　二、医技检查

　　1.血浆蛋白低降：尤以血浆白蛋白的降低最有诊断价值。水肿严重时，血浆总蛋白量大都在45g/L以下，血浆白蛋白大都在20g/L）以下。至水肿完全消失时，则血浆总蛋白大都达55g/L，血浆白蛋白大都在25g/L左右，可称为水肿的“临界水平”。血浆球蛋白的变化甚大，有时正常，有时增加或减少。球蛋白增加时，若仅测验血浆总蛋白是不可靠的。此时血浆总蛋白可能正常，而血浆白蛋白已低于临界水平。

　　2.尿检查正常：蛋白质阴性。水肿加剧时，尿内钠盐量减少。

　　三、诊断依据

　　临床诊断一般无困难。如有缺乏蛋白质的病史和营养不良症，同时心脏、肝脏方面并无病态，尿检查正常，血浆白蛋白减低，且在高蛋白饮食治疗后迅速生效，则可确诊。

　　四、容易误诊的疾病

　　须与心脏、肾脏病性水肿、结核性腹膜炎、肝硬变所致的腹水以及过敏性水肿等鉴别。

　　五、治疗原则

　　1.分析和治疗病因与调整营养同时进行。治疗严重患者，首先须卧床休息，使热力与蛋白质的消耗量减少，身体下部不致积存水分过多。在水肿消失及并发症痊愈后，即宜鼓励活动，安排适当的生活制度。

　　2.饮食方面，供给蛋白质食品时，可依年龄、食欲与并发症的性质而决定其用量。如未合并胃肠疾患，则可迅速地加量，于数日内达到蛋白质2～4g/kg/d；如兼患痢疾或腹泻，则应缓慢增加，使消化能力逐渐适应。对于严重的营养不良患者，切忌骤加大量蛋白质，以免引起消化不良。采用蛋白质食品，在婴儿时期常用牛乳、鸡蛋、豆制代乳粉；较大的儿童可加豆腐、肉类、肝类与血类；若遇腹泻，可给鱼粉、脱脂牛乳及蛋白乳等。饮食的总热量要高。还需各种维生素及铁质，使并发的营养缺乏症同时治愈，或防止其发生。纯粹属于饮食不足的病例，在摄取大量蛋白质后2～3日以至2～3周内，尿量显著增加，体重顿减，水肿全消。若用蛋白质饮食而仍不见好转，则应寻找原发性疾病。对严重水肿病例应暂时限制食盐，待水肿消退后，应及时恢复食盐量，以免食欲减退而不能摄入足够

[1] [2] 下一页