临床执业助理医师辅导精华 败血症

　　新生儿败血症(Neonatal Septicemia)指在新生儿期致病菌进入血循环，并在此生长繁殖产生毒素所引起的全身性感染。

　　新生儿发病原因比复杂。现代医学认为，主要是由大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白杆菌及B组链球菌感染所致。感染的途径有：①宫内感染：母亲孕期有感染（如败血症等）时，细菌可经胎盘血行感染胎儿。②产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、黏膜破损处进入血中。③产后感染：最常见，细菌可从皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易侵入的门户。该疾病的病因：

　　致病菌随着抗生素的应用不断发生变化，欧美国家40年代以A组溶血性链球菌占优势，50年代以金黄色葡萄球菌为主，60年代以大肠杆菌占优势，70年代以后B组溶血性链球菌（GBS）成为最多见的细菌，大肠杆菌次之，克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门菌也颇重要。近年来表皮葡萄球菌成为美国医院内获得性感染最常见的细菌。我国仍以大肠杆菌（多具有K1抗原）和金黄色葡萄球菌最常见，克雷白杆菌、绿脓杆菌和L细菌（以Lister研究所定名）感染常有报道，表皮葡萄球菌感染不断增加，GBS虽有报道但不多。以上细菌在产前或产后发生感染，但以产后为主，产后感染多从新生儿皮肤损伤、脐带污染、口腔、呼吸道或消化道黏膜侵入。

　　一、临床表现

　　细菌侵入的感染灶并不明显，常不易找到，有时因检查不全面而被漏查，特别被衣服遮盖的部位如背部、骶尾部、四肢和腋下。

　　1.症状：患病的足月儿和晚期新生儿（生后2～4周）可发热、拒食、神萎或烦躁不安，早产儿和低出生体重儿症状不典型，表现为拒奶、溢奶、不哭、不动、面色苍白、体重不增、体温不稳、有时体温不升。

　　除上列症状外，下列表现提示有败血症可能。①黄疸加重或减退后又复现。有时黄疸可能是本症的主要表现。②肝脾轻度或中度肿大，无其他原因可解释。③瘀点或瘀斑不能以新生儿紫癜或外伤解释。

　　严重败血症可出现中毒性肠麻痹，表现为腹胀，肠鸣音减低。或发生弥漫性血管内凝血、呕血、便血，或肺出血。

　　欧美国家常见的B组溶血性链球菌（GBS）败血症，我国也有报道。美国孕妇阴道和直肠GBS带菌率高达20%～35%，出生的婴儿生后3天内约有40%～75%带同型细菌，但发病的仅1～2%。GBS败血症分早发和晚发两型，早发型感染来自宫内或产时，GBSⅠa、Ⅰb、Ⅰc、ⅡⅢ各型都可能是病因。主要累及肺脏。婴儿在生后0～4天发病，临床表现和肺部X线片与新生儿肺透明膜病相似，甚至病理改变也相仿。晚发型感染多来自医护人员，90%由GBSⅢ型引起，起病多在出生5天后，约80%并发化脓性脑膜炎。

　　2.诊断

　　⑴病史：凡有以下危险因素均要考虑细菌感染的可能：①羊膜早破大于12～24小时；②母孕后期有发热和绒毛膜炎病史；③出生时Apgar评分低并有抢救史；④早产、双胎。

　　⑵院内感染易发生于下列情况：①新生儿监护病区（NICU）治疗的患儿；②有入侵式治疗的患儿如气管插管、脐静脉插管等；③住院天数长；④接受手术治疗的患儿；⑤病房拥挤；⑥长期应用广谱抗生素治疗等。

　　⑶临床表现 新生儿常表现为非特异性的症状。①呼吸窘迫 为最常见，在败血症婴儿中占90%，严重程度可有不同：如轻微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、对氧的需要增加，呼吸暂停、呼吸困难、甚至出现呼吸衰竭需要人工通气。②心率增快和周围循环灌注差，青紫。③低血压。④酸中毒（代谢性），低血糖或高血糖。⑤体温不稳定：10%～30%的新生儿可有发热和体温不升。⑥胃肠道症状：包括呕吐、腹泻、腹胀、纳差。⑦活动减弱或嗜睡、烦躁不安、呻吟。⑧抽痉。⑨瘀斑或瘀点。⑩其他如黄疸、肝脾肿大等。

　　3.并发症：新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，有时神经系统症状并不明显，但已并发此症。因此要提高警惕，及早作脑脊液检查。其次易发生的并发症是肺炎或肺脓肿，出现呼吸系统症状。其他迁移性病灶如蜂窝组织炎、骨髓炎和肾盂肾炎也偶可发生。

　　二、医技检查

　　1.周围血白细胞计数：高低不一，也可正常，因此意义不大，但杆状核白细胞与中性粒细胞之比≥0.2有参考价值。

　　2.培养：最好在用抗生素前作血培养，皮肤消毒和操作必须严格无菌，以免培养出污染菌。如已用过青霉

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