临床执业助理医师辅导精华 特发性呼吸窘迫症 NRDS

　　5.肺部X线检查：按病情轻重可分四级。第一级为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低；第二级除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影；第三级除上述影像外，心缘与隔缘模糊；第四级为广泛的白色阴影称“白色肺”，其中有黑色的秃叶树枝状空支气管树影由肺门向外周放射伸展至末梢气道，形成“支气管充气征”。用高压氧通入肺内，X线变化可获改善。

　　三、诊断依据

　　1.多发生于早产儿、剖腹产儿，部分婴儿有窒息史。母亲有糖尿病、妊娠毒血症或产前流血史。

　　2.出生时可无症状，多数于出生3小时内出现呼吸增快，浅表，进行性呼吸困难及紫绀，伴呼气性呻吟及心动过速。l2～72小时达高峰。呼吸60/min以上，有鼻翼扇动及三凹症，呼吸音低，深吸气时肺底部可有细小湿啰音。重症者呼吸缓慢，甚至可暂停(呼吸衰竭)。

　　3.X线胸部摄片：见两肺野透光度普遍减低，可有典型网状颗粒型阴影。

　　4.实验室检查：血pH值降低，血氧分压降低，二氧化碳分压增高，碱缺失值增加，碳酸氢值及血钠减少，血钾和血氯偏高。严重者可有DIC表现。在生后6～12小时内咽液或胃液泡沫试验阴性或卵磷脂、鞘磷脂比值低于1.7。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.B群β溶血性链球菌（GBS）感染：国内甚少见。临床表现与胸片均像HMD，但患儿常有胎膜早破或产程延长史，其母宫颈拭子GBS培养阳性，患儿胃液或气管抽吸物可发现链状排列的革兰氏阳性球菌，尿液链球菌抗原试验阳性。不能除外GBS感染时，可试用青霉素。

　　2.湿肺：多发生于足月儿或剖宫产儿。病情较轻，病程较短，预后良好。胃液振荡试验阳性，胸片无HMD表现，肺气肿、肺淤血、叶间积液较常见，偶有胸腔少量积液。

　　3.胎粪吸入性肺炎：多见于足月儿、过期产儿，有窒息及胎粪吸入史。胃液振荡试验阳性，胸片有不规则斑片状阴影，肺气肿明显。

　　4.另需要与先天性心肺畸形、先天性代谢病、原发性肺不张，肺炎、肺出血、肺水肿、气胸、颅内出血、膈疝以及严重贫血或红细胞增多症等鉴别诊断。足月儿要与成人型RDS鉴别。

　　五、治疗原则

　　不论临床拟诊或确诊病例均应积极处理，力争度过3天，存活有望。

　　1.一般治疗

　　⑴注意保暖，保证体温在36～37℃，暖箱相对湿度50%左右。用监护仪监测体温、呼吸、心率，经皮测PaO2、PaCO2和pH。

　　⑵经常清除咽部黏液，保持呼吸道通畅。

　　⑶保证营养和液体入量，不能哺乳者用1/5张含钠液60～80ml/（kg•d），第2日以后100～120ml（kg•d），静脉滴注。使用人工呼吸机者，如果吸入气中水蒸汽已饱和，补液量应减少为50～60ml/（kg•d）。

　　⑷吸氧和机械呼吸：使PaO2维持在6.7～9.3kPa（50～70mmHg），PaO2过高可导致早产儿视网膜病（ROP）而失明。吸入氧度（FiO2）＞0.6，超过24小时对肺有一定毒性，可导致支气管肺发育不良（慢性肺部疾病）。

　　2.表面活性物质（PS）替代疗法：表面活性物质（PS）有天然、人工合成和混合制剂三种。由羊水、牛肺、猪肺或羊肺洗液中提取的天然制剂疗效较人工合成者为好，混合制剂系在天然制剂中加少量人工合成的二棕榈卵磷脂和磷脂甘油。

　　一般将表面活性物质（PS）制剂100～200mg/（kg•次）混悬于4ml生理盐水中，尽早由气管导管分别滴入四个不同体位（仰卧、右、左侧卧，再仰卧），分别用面罩气囊复苏器加压呼吸1～2分钟，使PS在两侧肺内均匀分布，用药后1-2小时可见症状好转，隔12小时重复同剂量。生后2天内多次（2～3次）治疗的治愈率可提高到90+以上，生后正常呼吸前就给PS可起预防作用。

　　3.对症治疗

　　⑴纠正水、电解质和酸硷平衡紊乱酸中毒时首选5%碳酸氢钠3～5ml/（kg•次），或根据测定的BE和CO2－CP计算：BE×体重（kg）＝Na＋mmol（mEq），但一日量不超过6～8mmHg/kg。高血钠时用0.3MTHAM2～3ml/次，静脉注射。高血钾时用15%葡萄糖50mg/kg，并按每3～4g葡萄糖加1IU普通胰岛

上一页  [1] [2] [3] 下一页