临床执业助理医师辅导精华 坏死性小肠结肠炎

　　新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis)。临床以腹胀、呕吐、便血为主要症状；腹部Ｘ线平片以肠管胀气、肠壁囊样积气、门静脉积气为特征；病理以小肠和结肠坏死为特点。多见于生后2周内的新生儿、早产儿、低体重儿，病死率高。

　　病因：①肠道供血不足，如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等；②饮食因素，如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠黏膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气；③细菌感染，如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠黏膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。

　　一、临床表现

　　1.病史：常发生于出生后3～10天。

　　2.症状

　　⑴腹胀：常为首发症状，伴肠鸣音减弱或消失。

　　⑵呕吐：呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或带咖啡样胃内容物。

　　⑶便血：轻者仅为大便潜血阳性，重者则为果酱样或鲜血便。

　　⑷全身症状：早期可有反应差、嗜睡、体温不稳、呼吸暂停、心动过缓等。大多数病儿病情进展快，很快出现较重的感染中毒症状，精神萎靡、体温不升、青紫或苍白、四肢凉、休克、酸中毒，甚至频繁呼吸暂停、呼吸衰竭、DIC、败血症及肠穿孔而死亡。

　　3.影象学诊断：X线检查：以小肠扩张为主要表现，伴多个细小液平面，肠曲排列紊乱，肠壁间隔增宽。肠壁间积气，呈多囊状、细条状或环状透亮影。胃壁和结肠壁也可有积气。门静脉积气，自肝门向肝内呈树枝样充气影。肠穿孔时出现气腹。

　　二、医技检查

　　1.血白细胞计数可正常、升高或减低。

　　2.血气分析可有代谢性酸中毒。

　　3.便隐血试验阳性。粪便和血培养可阳性，以杆菌多见

　　三、诊断依据

　　1.低出生体重儿伴有缺氧、感染、高渗乳汁喂养、换血输血等情况时多见。

　　2.多在生后l0天内发病，2～lO天为高峰。

　　3.腹胀，呕吐物带胆汁或咖啡样物。发病时大便可正常或便秘，以后转为稀水样便，带血或黏液。发热或体温不升，四肢厥冷，面色苍白，阵发性呼吸暂停，心率慢，皮肤有淤点。肠鸣音减低或消失。

　　4.严重者并发败血症，肠穿孔或DIC。

　　5.X线腹部平片：早期显示气液面及肠腔扩大、肠壁水肿、肠壁内积气，进而肠曲固定。肠穿孔者有气腹。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.中毒性肠麻痹：当原发病为腹泻或败血症时，易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹，但后者无便血，X线片上无肠壁间积气等。

　　2.机械性肠梗阻：X线腹平片上液平面的跨度较大，肠壁较薄，无肠壁间隙增宽模糊，无肠壁积气，再结合临床不难区别。

　　3.肠扭转：此时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线平片示十二指肠梗阻影像，腹部阴影密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。

　　4.先天性巨结肠：有腹胀，X线片上有小肠、结肠充气影，需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史，无血便，X线片动态观察无肠壁积气征。

　　5.新生儿出血症：生后2～5天出现，可以胃肠道出血为主，需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史，无腹胀，X线片也无肠道充气和肠壁积气，维生素K治疗有效。

　　6.自发性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常见于胃大弯近贲门处。病儿生后3～5天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。

　　五、治疗原则

　　1.中医治疗：在治疗上，急性期以清热解毒，活血化瘀为主，恢复期以益气健脾为主，佐以活血化瘀。

　　可按脏腑气血进行辨证，急性期重在祛邪，恢复期重在补虚。由于血瘀为其主要病机，故活血化瘀法应贯穿始终。

　　⑴热毒蕴结：治法：清热解毒，活血化瘀。方药：葛根芩连汤加减。葛根、黄柏、红花、三棱、莪术各6g，黄连、丹参各3g，大黄2g。呕吐加姜半夏、旋覆花、代赭石；腹痛加金铃子、延胡索。

　　⑵气血亏虚：治法：益气健脾，活血化瘀。方药：四君子汤加减。党参、茯苓各9g，当归、川芎、白术各6g，甘

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