临床执业助理医师辅导精华 婴儿腹泻

　　（一）分类

　　1.感染性腹泻：见于任何年龄的小儿。可由细菌、病毒、真菌及寄生虫引起。大便镜检有较多白细胞或红细胞，培养可有致病性大肠杆菌、空肠弯曲菌、小肠结肠耶氏菌等。可疑病毒感染者，特别是轮状病毒，电镜检查病毒颗粒或酶联免疫吸附试验(ELISA)，可获阳性结果。病原明确者按病原命名为××××肠炎。病原不明确者，统称为腹泻病。

　　⑴致病性大肠杆菌肠炎：四季都有发病，但5～7月份最多。多起病较缓，开始轻泻，不发热，很少吐。逐渐发展严重，呕吐和低热常与脱水同时出现。大便多呈蛋花汤样，色淡黄，有时黏液较多，偶见血丝，有腥臭味。O111、O126、O127、O128肠炎的大便中，可有白色脓液。以O111引起者最重，O55、O86、O26和O44所致者较轻。此种肠为多呈等渗性或低渗性脱水。肠毒性大肠杆菌肠炎泻水样便，量多；侵袭性大肠杆菌肠炎因细菌侵入小肠黏膜，可引起溃疡，大便中常带少量脓或血。

　　⑵病毒性肠炎：主由轮状病毒引起。北京地区多发生在8～12月，以10～11月最多。多发生在2岁以下小儿。潜伏期1～3天。起病急，早期出现呕吐，多合并上呼吸道感染症状。体温常在38～40℃。腹胀较明显，起病1～2日即开始排水样便，大便稀薄、色淡，有时呈白色米汤样或清水样，黏液少，很少腥臭味。多伴严重口渴及烦躁。脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性，极少低低渗性。抗生素治疗无效，多在5～7日内自然痊愈。偶见危重病例末期出现紫绀，可能与微循环障碍或心力衰竭有关，终至不救。

　　⑶空肠弯曲菌肠炎：病例有逐渐增多趋。平均潜伏期3～5天，如感染量小，潜伏期延长。腹泻前可有发热、腹痛等前驱症状，偶可出现败血症、脑膜炎等严重并发症。本病发病季节性不明显，以1～3岁最多，大便常带血，镜检可见白细胞。确诊依靠细菌学检查，恢复期血清抗体明显升高。

　　⑷耶氏菌肠炎：耶尔森菌可引起小儿急、慢性胃肠炎，国内较少。主要表现为腹泻、发热、及腹部绞痛。约25%患儿便中带血。虽有少数迁延，多数患儿呈自限性，数日后自愈。

　　⑸金黄色葡萄球菌肠炎：很少为原发性，多继发于口服大量广谱抗生素后，症状与病程常与菌群失调的程度有关，有时在慢性痢疾基础上继发。主要表现为呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1～5日前出现。腹泻初期大便呈黄绿色，3～4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便，每日可达10～20次或更多。体液丢失较大肠杆菌肠炎多，脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内，可见伪膜漂浮水上），对临床诊断有帮助。大便黏液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌。培养有金黄色葡萄球菌生长。

　　⑹真菌性肠炎：多并发于其他感染，如大肠杆菌肠炎久治不愈者。多数有长期应用广谱抗生素史。在便每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，有的发绿，泡沫较多，带黏液。大便镜检有真菌孢子及菌丝。广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例，病史6天～3个月，黄绿水便，偶带黏液，镜下有红白细胞。尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。

　　2.非感染性腹泻：多见于婴幼儿，可有喂养不当史，或肠道外感染。年长儿可因吸收不良、慢性消化功能紊乱等所致。大便多含不消化食物、脂肪球，偶见白细胞。粪糖原阳性。根据病史、症状及检查可诊断为食饵性腹泻，症状性腹泻、过敏性腹泻、糖原性腹泻等。

　　(二)分型

　　1.轻型：无脱水或中毒症状(见表1、表2)。

　　2.中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。

　　3.重型：重度脱水或明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周血白细胞计数明显增高)。

表1 婴幼儿脱水临床分度

　　脱水精神状态脉搏黏膜眼窝及前囟凹陷尿量皮肤弹性末梢循环程度占体重%轻＜5正常正常稍干不显接近正常正常好中5～10萎靡快、弱干明显少较差稍差重＞10意识模糊或昏迷摸不到明显干非常明显极少极差差，可有休克

表2 各型脱水的特点

脱水类型血钠mmol/L主要脱水部位主要临床表现等渗脱水130～150细胞内外均等重者可有循环障碍高渗脱水＞150细胞内

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