临床执业助理医师辅导精华 营养不良的概述

　　营养不良(Malnutrition)是由于摄入不足、喂养不当、消化吸收不良引起，或继发于各种慢性疾病等原因，使机体消耗自身组织，临床以消瘦和发育生长迟缓为主要特征。

　　广义的营养不良（malnutrition）应包括营养不足或缺乏以及营养过剩两方面，现只对前者进行论述。营养不良常继发于一些医学和外科的原因，如慢性腹泻、短肠综合征和吸收不良性疾病。营养不良的非医学原因是贫穷食物短缺。缺乏营养知识，家长忽视科学喂养方法。在发达国家营养不良的病人通常可以通过治疗原发病、提供适当的膳食，对家长进行教育和仔细的随访而治疗。但在许多第三世界国家，营养不良是儿童死亡的主要原因。在营养不良、社会习惯、环境和急、慢性感染之间存在着复杂的交互影响，以至治疗是非常困难，并不是单单提供适当的食物即可解决。

　　临床表现

　　常有两种典型症状。

　　1.消瘦型（marasmus）：由于热能严重不足引起，小儿矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮肤推动弹性，头发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振。

　　2.水肿型（kwashiorkor）由严重蛋白质缺乏引起，周身水肿，眼睑和身体低垂部水肿，皮肤干燥萎缩，角化脱屑，或有色素沉着，头发脆弱易断和脱落，指甲脆弱有横沟，无食欲，肝大、常有腹泻和水样便。也有混合型，介于两者之间。并都可伴有其他营养素缺乏的表现。

　　诊断依据

　　1.有喂养不当(如长期摄入低蛋白质、低热量饮食，偏食等)，吸收利用不良(如反复腹泻、肝脏疾病、消化道畸形等)或慢性消耗性疾病(如结核、肠道寄生虫病、结缔组织病等长期发热性疾病)的病史。

　　2.消瘦、体重不增或减轻，皮下脂肪减少或消失，甚至肌肉萎缩，生长发育停滞，脏器和免疫功能减低等。

　　3.常伴有贫血、各种维生素缺乏症、营养不良性水肿等。

　　4.按其临床表现不同，小儿营养不良分度标准见表1。

表1 小儿营养不良分度诊断标准

分度初生～3岁3～7岁7～14岁Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度轻度重度轻度重度体重低于正常平均值（%）15～2525～40＞4015～30＞3020～30＞30皮下脂肪
　腹部0.8～0.4cm0.4cm以下消失　　　　臀部无明显变化明显变薄消失或接近消失减少明显减少或消失减少明显减少或消失面部无明显变化减少明显减少或消失　　　　其他临床表现消瘦不明显明显皮包骨状较轻
　严重较轻
　严重精神萎靡不安或呆滞无或轻微轻微或明显严重轻微明显或严重轻微明显肌肉松弛轻微肌肉明显松弛或肌张力增高轻微严重轻微严重
皮肤颜色及弹性正常或稍苍白苍白、弹性差多皱纹、弹性消失苍白、弹性差苍白明显、弹性很差
　苍白弹性差苍白明显、弹性很差

　　注释：①体重应空腹去衣时测量，有水肿时应酌减体重；②腹部皮脂层测量法：在腹部脐旁乳头线上，以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角，将皮脂层捏起，然后量其下缘厚度。

　　5.体格测量：体格测量是评估营养不良最可靠的指标，目前国际上对评价营养不良的测量指标有较大变更，它包括三部分。

　　⑴体重低下儿童的年龄体重与同年龄同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度体重低下，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度体重低下，此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，单凭此指标不能区分属急性还是慢性营养不良。

　　⑵生长迟缓：儿童的年龄身高与同年龄同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度生长迟缓，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓，此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

　　⑶消瘦：儿童的身高和体重与同年龄、同性别参照人群标准相比，低于中位减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度消瘦，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度消瘦，此指标反映儿童近期急性营养不良。

　　四、治疗原则

　　1.急救期的治疗

　　⑴抗感染：营养不良和感染的关系密不可分，最常见的是患胃肠道、呼吸和/或皮肤感染，败血症也很多见。均需要用适当的抗生素治疗。

　　⑵纠正水及电解质平衡失调：在营养不良的急救治疗中，脱水和电解质平衡失调的处理是特别重要，尤其在腹泻伴营养不良的小儿

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