临床执业助理医师辅导精华 闭经

　　闭经(amenorrhea)是妇科疾病中常见的症状，可以由各种不同的原因引起。

　　通常将闭经分为原发性和继发性两种。凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经；在月经初潮以后，正常绝经以前的任何时间内（妊娠或哺乳期除外），月经闭止超过6个月者称为继发性闭经。这样的区分在很大程度上是人为的，因为引起原发和继发闭经的基本因素有时可能是相同的。但是在提供病因和预后的线索时，这种划分是有价值的，例如多数的先天性异常，包括卵巢或苗勒氏组织的发育异常，所导致的闭经被列入原发性闭经，而继发性闭经多数是由获得性疾病所引起，且较易治疗。

　　月经是指子宫内膜周期性变化而出现的周期性子宫出血。子宫内膜周期性变化是由卵巢周期性变化引起的。卵巢的正常功能是由脑垂体前叶分泌的促性腺激素所调节，而垂体分泌的促性腺激素又受下丘脑分泌的促性腺激素释放激素和催乳素抑制因子的控制。所以，月经周期是下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能的具体表现。在上述的任何一个环节受到干扰时均可导致闭经。青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经期后的闭经都属生理现象。

　　闭经的原因很复杂，其复杂性不但在于它涉及下丘脑-垂体-卵巢轴的功能性失调，而且有时发生在内分泌器官的器质性病变（如垂体肿瘤），在其引起其他症状以前，往往先出现闭经，常易误诊为功能失调性闭经。不过，不同原因引起的闭经，各有其一定的规律性和特异性。在询问病史，常规的全身和妇科检查后，根据具体情况拟订诊断步骤，选用不同的辅助诊断方法，逐步深入地进行检查，一般可以找出闭经的原因，但有些闭经则需要较长时间的观察检查，才能确诊。

　　根据病理的发生部位，可以把闭经的病原划分为四个区：第一区：下生殖道或子宫病变；第二区：卵巢病变；第三区：脑垂体病变；第四区：下丘脑及中枢神经病变；其他肾上腺或甲状腺病变。

　　临床表现

　　1.病史：对原发性闭经患者应询问生长发育过程，幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎，家族中有无同类疾病患者。对继发性闭经患者应了解初潮年龄、闭经期限，闭经前月经情况，以及有无精神刺激或生活环境改变等诱因；是否服过避孕药，曾否接受过激素治疗及对治疗的反应；有无周期性下腹胀痛；过去健康情况如何，有无结核病或甲状腺病；有无头痛、视力障碍，或自觉溢乳等症状。如有妊娠史者，需询问流产、刮宫、产后出血及哺乳史等。

　　2.查体

　　⑴全身检查：注意发育、营养、胖瘦及智力情况；测体重及身高；检查第二性征发育程度、毛发多少及分布；轻挤乳房，观察有无泌乳。

　　⑵妇科检查：注意有无腹部及腹股沟包块；外生殖器发育情况及有无畸形；子宫及卵巢是否增大，子宫附件处有无包块或结节等。

　　通过详询病史和体检，可除外妊娠和处女膜无孔或阴道闭锁所引起的假性闭经。

　　医技检查

　　（一）诊断步骤

　　1.第一步：估计内源性雌激素水平，以了解卵巢功能。对每一个闭经患者，首先应了解体内雌激素水平，可用下列几种试验做出估计。进行试验前至少在6周内未用过激素药物。

　　2.第二步：雌激素撤血试验：如果孕酮未能引起撤药性出血，可能是由于内源性雌激素不足，子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故，在此种情况下虽给孕酮，并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落；也可能是子宫内膜有缺陷，对雌激素不起反应。雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素，以观察停药后的出血情况。具体方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg，连服20天；或炔雌醇，每日0.05mg，连服20天。在服药的第16天开始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，连服5天。停药后2～7天有出血者为阳性反应，表示患者具有正常功能的子宫内膜，对外源性雌、孕激素能作出反应，证明闭经是由于体内缺乏雌激素之故，称为Ⅱ度闭经。如果停药后没有撤药性出血，可重复一次雌激素试验，目的是促使子宫内膜产生雌激素受体。如仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或已遭到破坏，称为子宫性闭经。

　　3.第三步：促性腺激素测定对雌激素撤血试验阳性的患者，应寻找缺乏雌激素的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力，还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。故需测定促性腺激素。具体方法有两种：

　　4.第四步：垂体兴奋试验当FSH与LH均低落时，可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体，还是在下丘脑。

　　垂体兴奋试验方法：一般在上午进行，具体方法如下：将100μg LHRH溶于5ml生理盐

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