临床执业助理医师辅导精华 功能性子宫出血

　　2.妇科检查无异常发现。

　　3.基础体温成单相型。

　　4.月经前子宫内膜活检或诊断性刮宫，内膜病理检查呈增殖期、增生或囊性增生，偶见腺瘤样或不典型增生。

　　5.阴道涂片多呈雌激素高度影响。

　　6.月经前宫颈黏液呈羊齿状结晶。

　　7.激素测定：测FSH和LH以了解下丘脑-垂体-卵巢轴功能状态。雌激素升高，孕激素停留在增殖期水平。

　　（二）排卵型功能失调性子宫出血

　　1.黄体功能不足：①月经周期缩短，月经量减少。也可有少量阴道出血，数天后月经方正式来潮。②妇科检查无异常发现。③基础体温呈双相型，但黄体期＜11天，温度升高幅度低于0.3℃。④月经前子宫内膜活检或诊断性刮宫，子宫内膜病理检查呈分泌期改变，但分泌相不良。⑤月经前孕激素值较低。

　　2.持久性黄体：①月经周期正常，经期延长可达10余天。②妇科检查无异常发现。③基础体温呈双相型，但体温下降延迟，来月经后数天才降至卵泡期水平。④月经来潮后第5天做子宫内膜活检或诊断性刮宫，子宫内膜病理检查仍有腺体分泌现象，残留的分泌期内膜与新生的增殖期内膜并存。⑤月经期血孕激素水平仍高。

　　容易误诊的疾病

　　1.全身性疾病：血液病、高血压、肝病及甲状腺功能低下等。

　　2.妊娠有关的出血性疾病：对生育年龄的已婚妇女，如发生子宫出血，应首先考虑异常妊娠，如流产、宫外孕、葡萄胎等。如继发于产后或流产后，需考虑胎盘残留、胎盘息肉、子宫复旧不全、子宫内膜炎、绒毛膜癌等。

　　3.生殖器肿瘤：常见的子宫器质性疾病如子宫内膜息肉、子宫肌癌；如在绝经后发生子宫出血，有可能为子宫内膜腺癌。此外卵巢功能性肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等也可导致子宫出血。

　　4.生殖器炎症：宫腔感染、子宫内膜功能层的再生受到阻碍，造成出血量多而持久；流产后子宫内膜炎、慢性子宫内膜炎、宫颈息肉等亦常有出血，需与功血鉴别。

　　5.性激素类药物应用不当。

　　治疗原则

　　（一）无排卵功血的治疗

　　1.止血方法的选用：首先按当时的流血过程、流血量、患者的贫血程度来决定激素的种类和剂量。孕酮类药物的止血是使内膜向不同程度的分泌期转变，停药后有类似正常月经期的内膜脱落和流血日期，月经量则视用药前内膜结构与血管等变化情况而定。孕激素制剂中，19去甲睾酮类止血效果较好，但对肝功能影响较大，因此有必要选用最低的有效量。雌激素的止血是通过使内膜继续增生。两种激素的撤药性出血皆在停药后1～3天。大剂量的口服雌激素常会引起恶心、呕吐，患者常不能坚持服药。睾丸酮不改变子宫内膜的结构，但能减少流血量。应用性激素止血主要是直接作用于子宫内膜，所以用药时血止，停药后有撤药性出血。勿误认为是症状的复发。

　　应用性激素的止血剂量与当时流血量成正比，大量出血时，所需要的激素剂量都超过正常生理量，这样就存在逐步减低药量的问题。血止后减量，一般以1/3量递减，然后维持正常生理量或略超生理量，达一个月经周期。中、少量流血所需要的止血剂量都接近生理量，不必减量，可以持续服用一个周期。目前常用的性激素止血法有下列几种。

　　⑴大剂量性激素止血法：只用于就诊时出血量过多者（注意须仔细询问病史，排除由于孕酮引起的撤药性出血）。选用的剂量根据当时出血的情况而定，要求达到24小时内流血量明显减少，甚至于3小时左右已见效，48～72小时血止。可选择的制剂和剂量如下：①孕酮类制剂目前被广泛应用于临床。②雌激素止血制剂由于大量出血时所需要的止血剂量较大，往往使病人不能耐受口服时的反应，故较少被采用。

　　⑵在较大量的出血后仍淋漓不断者，则按距上次大出血时间的长短及当时患者贫血情况，采用生理剂量的全周期或后半周期的短期疗法。其目的既可以止血又能起调节周期的作用，详见调节周期法。

　　2.调节周期法：一般采用性激素按时撤药性出血方法以引起子宫内膜的周期性变化，特别是用雌、孕激素顺序疗法可以有类似正常月经周期的内膜变化。同时在停药后可能出现反跳性排卵。

　　⑴全周期疗法。

　　⑵后半周期短期疗法：以调节月经周期。

　　⑶促排卵法：一般用在月经周期已基本上得到控制后。目的在促使排卵，尚能减少或防止其复发的可能性。

　　（二）有排卵功能性子宫出血病的治疗

　　1.正常排卵型月经过多一般具有雌激素偏高的现象，可采用下

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